多层螺旋CT评估组织胶栓塞治疗食管静脉曲张出血疗效

张俊勇，唐军，刘作勤，徐桌东，胡锦华，崔屹，张春清

经皮经肝穿刺胃食管静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic varicral embolization，PTVE）最早报道于1974年，但由于单纯胃冠状静脉栓塞术再出血率高，未能在临床广泛开展。近年来，我们对PTVE技术加以改良，以a-氰基丙烯酸酯（TH胶）为栓塞剂，将其经导管注射至食管下段及胃底曲张血管内，实现了曲张静脉及其供血静脉的永久性栓塞，达到了良好的治疗效果［1-3］。本研究应用多层螺旋CT及门静脉血管成像评估TH胶PTVE术后食管胃静脉曲张及其供血门脉侧支的血管栓塞情况，以评估PTVE TH胶栓塞的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年10月至2012年1月山东省立医院消化内科收治肝硬化伴食管静脉曲张患者156例，行PTVE治疗，其中男91例、女65例；乙型肝炎肝硬化109例，酒精性肝硬化25例，其他22例。Child-Pugh分级：A级41例，B级79例，C级36例。临床观察患者静脉曲张复发率、再出血率及病死率。患者再出血或死亡为随诊终点。

1.2 术前准备

所有患者术前均行胃镜检查，了解静脉曲张程度，并均行螺旋CT扫描及门静脉血管成像，以了解食管胃底静脉曲张情况及曲张静脉的供血侧支、食管胃底周围静脉及食管旁静脉的扩张程度。

1.3 治疗方法

以食管胃底曲张静脉为栓塞靶血管，超选至胃冠状静脉行胃冠状静脉造影，了解食管胃静脉曲张程度、血流速度、对比剂容量，以此作为选择栓塞方法、TH胶用量及注射速度的主要依据。经导管注射TH胶栓塞食管胃底曲张静脉，再行脾-门静脉造影，如存在其他供血静脉，如胃后或胃短静脉供血，用同样方法行TH胶栓塞治疗，直至曲张静脉血流完全消失。门静脉穿刺器械为含22 G Chibra针的穿刺套装（Cook公司），TH胶为含显影剂的a-氰基丙烯酸酯，由广州白云医用胶公司提供。

1.4 CT观察

采用Somatom Senstation 64层螺旋CT机。患者检查前禁食6～8 h。所有术前及术后CT图像均由2名经验丰富的影像医师独立阅读，对有意见分歧的征象，经协商取得一致。

术后3、6、12个月及以后每年行上腹部CT扫描和门静脉血管三维重建，CT扫描包括横断面及冠状位扫描。重点观察：①了解食管下段和胃底部黏膜下曲张静脉丛、壁内穿支静脉、食管贲门胃底周围静脉及食管旁静脉TH胶的沉积情况；②观察食管胃底黏膜下曲张静脉消失、残存及复发情况；③通过门静脉血管成像，观察TH胶在曲张静脉及交通支血管内的滞留及分布范围、有无血管再通及有无新侧支循环形成。

1.5 统计学处理

应用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验。以乘积极限法（Kaplan-Meier）分析静脉曲张复发率、再出血率及生存率，Cox回归模型用于出血及死亡的危险因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中操作情况

156例均穿刺、栓塞成功。128例胃冠状静脉为食管胃底静脉曲张的主要来源血管，13例同时合并胃短静脉，15例同时合并胃后静脉，一并超选栓塞。操作时力求将TH胶以注射到胃底、贲门周围及至少食管下段5 cm，但由于受患者曲张静脉直径及血流速度影响，仍有部分患者TH胶仅栓塞胃冠状静脉的主要分支，未到达胃底及贲门周围或食管下段5 cm。

2.2 CT扫描及门静脉脉成像随诊结果

按TH胶在血管内的分布范围分为三组（图1）：①完全栓塞组82例，TH胶充填于胃冠状静脉前后支、胃底贲门周围血管及至少5 cm以上的食管曲张静脉内；②部分栓塞组49例，TH胶栓塞胃冠状静脉及胃底贲门的曲张静脉，但未到达食管下端的曲张静脉；③主干栓塞组25例，TH胶仅栓塞胃冠状静脉的主要分支，却并未到达胃底及贲门周围或食管下段5 cm，见图1。

图1 胃冠状静脉TH胶栓塞所见

2.2.1 完全栓塞组螺旋CT平扫动态随访过程中发现食管旁静脉、食管贲门胃底周围静脉及壁内穿支静脉内的TH胶填充良好，持续滞留，未见TH胶脱失，而食管胃底黏膜下曲张静脉内TH胶术后逐渐减少，3个月时有4例曲张静脉内TH胶消失，6个月时有58例TH胶消失。

2.2.2 部分栓塞组螺旋CT平扫显示贲门胃底周围静脉及壁内穿支静脉内的TH胶填充良好，持续沉积，未见TH胶脱失，食管下段见散在少量TH胶沉积，而术后6个月时胃底黏膜内TH胶沉积消失。门静脉血管成像显示术后栓塞的曲张静脉内TH胶持续滞留，未见血流信号，1年时可见新生供血血管交通支形成，曲张静脉复发9例，复发率18.4%（9/49），5年时静脉曲张复发15例，复发率30.6%（15/49）。

2.2.3 主干栓塞组CT平扫显示胃冠状静脉主要分支内TH胶持续栓塞，未见脱失。门静脉血管成像显示术后1年时曲张静脉25例全部复发，1年复发率100%（25/25）。

2.3 术后临床转归

随访期内156例患者上消化道再出血36例，总出血率为23.1%（36/156）。完全组再出血7例，再出血率8.5%（7/82）；部分栓塞组再出血11例，再出血率为22.4%（11/49）；主干组患者再出血18例，出血率为72%（18／25），三组间再出血率差异有统计学意义（P=0.000，OR=3.560）。

随访过程中共有38例死亡，完全栓塞组死亡14例，病死率为17%（14/82），死于消化道出血3例，肝功能衰竭8例，原发性肝癌3例；部分栓塞组死亡15例，病死率为30.6%（15/49），死于消化道出血4例，肝功能衰竭6例，原发性肝癌2例；冠状静脉主干组死亡19例，病死率为76.0%（19/25），死于消化道出血10例，肝功能衰竭5例，原发性肝癌4例。术后5年总体病死率为30.8%（48/156）。Kaplan-Meier分析组间病死率差异有统计学意义（P=0.02，OR=2.822）。对可能影响术后再出血率及生存率的因素（栓塞类型、性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、肝硬化病因、静脉曲张严重程度、肝性脑病、腹水及实验室数据）进行Cox回归分析，结果显示栓塞范围及Child-Pugh分级是影响栓塞术后再出血及生存率的独立因素。

3 讨论

门静脉高压时，食管胃底静脉曲张主要由胃冠状静脉供血，部分胃短静脉和胃后静脉也参与供血。胃冠状静脉于食管贲门连接处分为前支和后支，前支形成胃底、食管曲张静脉，后支与半奇静脉和奇静脉相连，并形成食管旁静脉，前后支之间存在交通血管支［4-5］，这种复杂的血流动力学特点，要求食管胃静脉曲张的治疗不仅要栓塞食管下段黏膜下曲张静脉，还要将胃底贲门周围静脉丛、食管旁静脉丛及与食管胃黏膜下曲张静脉相连通的交通支一并栓塞，才能取得理想的长期治疗效果。否则，由于穿支静脉、数量较多的食管周围静脉及食管旁静脉的存在，以及新的供血侧支的形成，在较短的时间内就可以重新形成新的黏膜下静脉曲张。近年，我们对传统的PTVE进行了改良［1-3］，以TH胶为栓塞材料，这种TH胶含阳性对比剂，可与血液和组织液快速凝固，而后与组织永远镶嵌在一起，将曲张静脉来源血管的全程及其胃底和贲门的交通支彻底、永久性灌注栓塞，可最大限度地预防血管再通和交通支的再形成，从而取得较好的疗效。初步研究表明，其近期再出血率优于内镜下套扎及其他组织胶注射［3，6］。为进一步探讨其远期疗效，本研究以多层螺旋CT及门静脉血管成像观察PTVE术后食管胃静脉曲张及TH胶沉积的动态变化。

本研究发现PTVE的远期疗效与多层螺旋CT显示的栓塞后TH胶的分布范围密切相关，在完全栓塞组，静脉曲张复发率和再出血率很低，分别为13.4%（11/82）和8.5%（7/82）。而在非完全栓塞组，静脉曲张复发率显著较高，多因素分析表明，TH胶的栓塞范围是影响PTVE术后曲张静脉复发率和再出血率的独立危险因素。该结果表明，PTVE不仅栓塞曲张静脉的供血静脉，还要将食管下段及其胃底周围曲张静脉一并栓塞，才能取得更好的远期疗效。该研究也提示，既往PTVE以明胶海绵、金属钢圈为主要栓塞剂，以胃冠状静脉主干为栓塞靶血管而没有将食管下段和胃底曲张静脉彻底栓塞，故术后复发出血率高。

本研究采用CT动态观察，发现PTVE后栓塞不同部位血管丛的TH胶转归不同。术后内镜和CT随访发现TH胶栓塞后食管下段和胃底部黏膜下曲张静脉会出现破溃、排胶，而位于壁外的食管下段和胃底贲门部的食管旁静脉丛和周围静脉丛以及胃底部的穿支静脉内TH胶却长久滞留［7］，未见明显TH胶的“排异”和脱失，提示介入栓塞后位于食管下段和胃底部黏膜下静脉、穿支静脉、周围静脉等不同部位的血管丛内的TH胶具有不同的转归和结局。而穿支静脉和食管周围静脉丛及食管旁静脉丛内TH胶的长期滞留和栓塞对预防静脉曲张复发、维持长久疗效具有重要意义。

总之，采用多层螺旋CT有助于观察门静脉高压患者门静脉系统血管解剖特征，并能评估PTVE对食管胃曲张静脉及其供血血管的栓塞范围及其远期疗效。

［1］张春清，刘福利，许洪伟，等.经皮经肝组织粘合剂栓塞治疗食管静脉曲张疗效分析［J］.中华医学杂志，2007，87：3389-3394.

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［7］张春清，刘福利，许洪伟，等.经皮经肝组织黏合剂治疗食管静脉曲张出血疗效观察［J］.中华消化内镜杂志，2007，24：254-258.