TAP技术与单支架技术治疗冠状动脉分叉病变的疗效对比

蒋芳勇，韦金儒，黎荣山

随着冠状动脉（冠脉）介入治疗广泛开展，冠脉分叉部病变也日渐增多，占经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCI）的15%～20%［1］。主要的处理方法有：主支血管（main vessel，MV）置入支架，分支血管（side branch，SB）导丝保护；MV植入支架，SB单纯球囊扩张，必要时植入边支支架（provisional stenting）；MV和SB均植入支架，不同的手术方式可能有不同的效果。目前我科应用较多的为TAP（T stenting and small protrusion technique）技术，其操作成功率高、简便，术后造影和临床长期疗效不亚于简单策略［2］。超敏丙种反应蛋白（hs-CRP）及脑钠肽（BNP）是判断PCI后炎症、缺血缺氧程度及预后的有用指标［3-5］。因此，我们设想通过观察术后即刻及短期内CRP及BNP的变化，并记录患者心绞痛等发生率的情况，比较TAP技术植入药物洗脱支架（DES）与单支架介入策略的疗效，评价TAP技术的安全性及有效性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象入选我院2010年8月—2012年11月行冠脉造影确诊为冠脉分叉病变的患者138例。其中男88例，女50例，平均年龄（69±8）岁；稳定型心绞痛29例，不稳定型心绞痛（UA）71例，急性心肌梗死（AMI）38例，诊断均符合中华医学会心血管分会制定的标准［6］。

1.1.2 入选标准所有患者均行冠脉造影检查，具有以下特点：①血管管腔狭窄大于70%，MV与SB呈角小于70°；②MV直径大于2.5 mm，SB直径大于2.0 mm；③均有心肌缺血的临床症状。应用分层随机法将入选患者随机分为两组。

1.1.3 排除标准年龄大于80岁；既往接受过支架植入术；合并心源性休克，合并肝肾功能不全；服用阿司匹林和氯吡格雷有严重不良反应无法耐受者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法患者术前一次性服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。TAP组的操作步骤：SB给予导丝保护，球囊预扩张，先于MV置入支架后，

保留支架球囊于支架内，通过支架网眼置入SB支架，SB支架突入MV支架内1～2 mm，SB支架释放后，稍回撤SB支架球囊和MV支架球囊行对吻扩张；单支架组SB球囊扩张，不置入支架。所有手术均由经验丰富的介入医师完成。所用药物支架有：进口雷帕霉素药物涂层支架（CYPHER），国产FIREBIRD支架。术后常规给予心电监护、指脉氧饱和度监测，给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg每日1次，术后连续5 d给予皮下注射低分子肝素钙5 000 u，每12小时1次。手术前后两组患者常规应用他汀类等其他药物，且用药种类及剂量无统计学差异。

1.2.2 手术成功率及术后即刻疗效手术后比较两组的手术成功率，手术成功标准：所处理血管残余狭窄＜30%，TIMI血流3级。观察SB残余狭窄程度。

1.2.3 术后短期疗效评估通过检测手术局部麻醉后、术后1、24和72 h CRP及BNP的水平，比较并评价两种手术方式的短期疗效。同时观察住院期间心绞痛及主要心脏不良事件（MACE，主要包括AMI、再次血管重建及心源性死亡）的发生率。

1.2.4 统计学方法应用SPSS16.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采取成组t检验；计数资料以例数及百分数表示，组间比较采取卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

两组患者的性别、年龄、基础疾病等差异无统计学意义（P＞0.05），具体比较参数见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 手术情况

TAP组患者采取TAP技术植入药物涂层支架，其中CYPHER支架53例，FIREBIRD支架22例，手术成功率100%。单支架组患者MV植入支架（CYPHER支架47例，FIREBIRD支架16例），SB球囊扩张，不植入支架。两组患者病变位置无差异，术中对比剂用量及手术平均时间两组均无统计学差异（P＞0.05）。见表2，图1。

图1 两组治疗前后血管造影图像

表2 两组患者血管病变及术中情况比较

2.3 术后即刻效果比较

术后即刻TAP患者SB再狭窄6例（8.0%），单支架组边支血管再狭窄5例（7.9%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 术后短期疗效观察

术后3 d内，TAP组有4例（5.3%）出现心绞痛，2例出现恶性心律失常（2.7%）；单支架组7例（11.1%）出现心绞痛，6例出现恶性心律失常（9.5%）。TAP组心绞痛及恶性心律失常发生率明显小于单支架组（P＜0.05）。两组患者手术局部麻醉后CRP及BNP水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；TAP组术后24、72 h的CRP及BNP水平明显低于单支架组（P＜0.05），术后1 h两组CRP及BNP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表3。

表3 两组治疗前后血清hs-CRP和BNP浓度比较（±s）

表3 两组治疗前后血清hs-CRP和BNP浓度比较（±s）

注：a与单支架组比较，P＜0.05；hs-CRP超敏丙种反应蛋白

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3 讨论

近年来，在分叉病变PCI治疗中，由T支架术改良的TAP技术与传统的T支架术不同，其分支支架向MV管腔内突出1～2 mm，因此，SB开口覆盖完全，而且最后球囊对吻成功率高，降低了再狭窄风险。成万钧等［2］通过比较必要性支架和TAP技术在处理SB大于2.0 mm冠脉分叉病变中的疗效证实，TAP技术操作成功率高、简便，术后造影和临床长期疗效不亚于简单策略。近年的研究主要观察PCI后血管再狭窄率、MACE的发生率及血运重建情况，我们的研究比较不同手术方法hs-CRP及BNP的变化，更加有力的证实了TAP技术在手术操作简单安全、成功率高的基础上，短期疗效优于单支架策略。

CRP水平与心血管事件发生的危险性密切相关，特别是急性冠脉缺血，大量研究证明，CRP参与冠脉粥样硬化及缺血再灌注损伤等事件的发生发展及预后［7-8］。PCI治疗可造成冠脉斑块破裂、出血、动脉内膜损伤，引起炎性细胞聚集，释放大量炎症介质和趋化因子，从而促进肝脏合成CRP；PCI引起的缺血再灌注损伤使外周血单核细胞、T淋巴细胞活化，向内皮细胞浸润并伴大量炎性介质释放，进一步加剧了局部的炎症反应。国外研究显示，在纠正影响因素后，基础状态CRP较高的患者PCI术后CRP水平亦较高，提示PCI治疗后加剧了炎症反应［9］。本研究中，术后1 h的CRP水平较术前明显升高，TAP组与单支架组相比差异无统计学意义，提示TAP技术植入双支架并未加剧炎症反应；另外，术后24及72 h的TAP组的CRP水平较单支架组明显降低，考虑与病变SB开通后改善了冠脉血流有关。

我们还观察了PCI前后BNP的变化，BNP具有利钠、利尿、舒张血管等生理作用，越来越多的研究表明，BNP对于急性冠脉综合征的早期诊断、危险分层及评估预后有重要意义［10-11］，可以作为患者左室功能及左室重构的预测因子［12］。另外，BNP对PCI手术的成功率有一定的预测作用，术前及术后分别进行BNP检测可以指导PCI治疗及评估患者预后［12］。本研究中，术后1 h的BNP水平较术前明显升高，TAP组与单支架组相比无统计学差异，提示TAP技术植入双支架并未增加缺血再灌注损伤等引起BNP升高的因素。另外，术后24及72 h的TAP组的BNP水平较单支架组明显降低，考虑与SB开通后改善了冠脉缺血缺氧有关。

我们的研究结果显示，TAP技术植入药物涂层支架与单支架植入术同样安全、手术成功率高，术后即刻血管再狭窄率低。通过术后监测的TAP组CRP及BNP水平明显低于单支架组，提示TAP技术的短期疗效明显优于单支架技术，差异有统计学意义，由此我们可推测TAP技术治疗患者的预后较单支架组好。但本研究样本量不大，观察时间较短，因此，尚需大样本、长期的随访观察及循证医学的进一步证实。

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