尼可地尔治疗不稳定型心绞痛56 例疗效观察

厉飞飞，郭雯雯

(1.五莲县人民医院血液透析室，山东 日照 262300;2.潍坊医学院，山东 潍坊 261042)

冠心病除了典型的稳定型劳力性心绞痛(stable angina pectoris)之外，心肌缺血所引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型，如恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合型心绞痛等，目前已趋向于统称为不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)。这不仅是基于对不稳定性粥样斑块的深入认识，也表明了此类心绞痛在临床上的不稳定性，有进展至心肌梗死的高度危险性，因此及时正确的诊断及治疗是至关重要的。笔者在临床工作中应用尼可地尔治疗不稳定型心绞痛取得了显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院心内科2011 年7 月至2012 年12 月住院的不稳定型心绞痛患者56 例。病例入选标准均符合中华医学会心血管病学分会2000 年制定的《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》［1］中的诊断标准;排除合并严重心力衰竭、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、心肌病、严重的肝肾功能不全、严重感染 (如败血症、肺部或胆道感染)、恶性肿瘤的患者。病例随机分为对照组和治疗组:对照组28 例，男16 例，女12 例，年龄52～81 岁，平均(65.4 ±4.6)岁，病程6 个月至6年;治疗组28 例，男14 例，女14 例，年龄60～83 岁，平均(67.1 ±5.0)岁，病程6 个月至6年。两组患者的性别、年龄、病程及并存危险因素等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予不稳定型心绞痛常规药物治疗，包括硝酸酯类药物、抗血小板聚集药物、抗凝血药及β 受体阻滞药等;针对并存危险因素给予调血脂药、降压药、降糖药等。在此基础上，观察组加用尼可地尔(商品名:喜格迈，默克雪兰诺公司生产)5 mg tid 连用8 w;对照组服用淀粉制成的安慰剂。实验过程中采用双盲的方法。观察并记录两组患者每周心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油用量;比较治疗前及治疗后第1、2、8 周患者心绞痛发作时的心电图ST 段变化;观察两组患者治疗期间是否有头痛、低血压等不良反应及严重冠脉事件，包括急性心肌梗死、猝死的发生。

1.3 疗效判定标准［2］临床疗效判定: (1)显效:同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80%以上，心电图恢复至正常或大致正常;(2)有效:心绞痛发作次数减少50%～80%以上，心电图ST 段较治疗前回升0.05 mV 以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T 波变浅(达50%以上)或T 波由平坦变直立，房室或房内传导阻滞改善者;(3)无效:心绞痛发作次数减少不到50%，心电图基本与治疗前相同; (4)加重:心绞痛症状加重，心电图ST 段较治疗前降低0.05 mV 以上，在主要导联倒置T 波加深(达50%以上)或直立T 波平坦，平坦T 波变倒置，出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。注:有效率= (显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后心绞痛发作情况比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后心绞痛发作情况比较()

2.2 两组患者治疗前后心绞痛发作时心电图ST 段变化情况比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后心绞痛发作时心电图ST 段变化情况比较()

2.3 两组患者不良反应的比较

两组患者在治疗期间均出现轻微头痛症状，但差异无统计学意义(P ＞0.05);两组患者均未出现低血压、心律失常及严重冠脉事件。

3 讨 论

不稳定型心绞痛(UA)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种不稳定的心肌缺血综合征。UA 与稳定型劳力性心绞痛的差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠脉痉挛，导致缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发但劳力负荷终止后胸痛并不能缓解。UA 病情发展常难预料，所以寻找安全有效药物及合理的治疗方法是预防心肌梗死和死亡、改善预后的关键。

心绞痛的治疗目标除了缓解心绞痛症状和改善心肌缺血外，还须改善预后，预防心血管事件、心肌梗死和心源性猝死。尼可地尔可通过其双重作用机制来达到抗心绞痛的作用。尼可地尔具有类硝酸酯类作用，可不依赖内皮细胞生成一氧化氮(NO)，激活鸟苷酸环化酶 (guanylate cyclase GC)，从而使cAMP 生成量增加;而cAMP 可通过促进细胞内游离的Ca2+离子向细胞外转移，同时降低收缩蛋白对Ca2+离子的敏感性等途径降低血管张力，对较大的冠状动脉有扩张作用，从而增加冠脉血流［3］。在心肌缺血的状态下，细胞内ATP含量降低，ATP 敏感性K+离子通道(KATP通道)开放，使细胞膜超极化，电位依赖型Ca2+离子通道开放率降低，从而抑制了Ca2+离子从细胞外向细胞内转移。细胞膜的超极化进一步抑制了肌醇三磷酸(IP3)的生成，在抑制Ca2+离子从肌浆网向细胞质释放的同时，降低收缩蛋白对Ca2+离子的敏感性，最终达到降低血管张力、扩张较细的冠脉的作用［4］。

尼可地尔能通过使线粒体内膜KATP通道开放来发挥心肌保护作用。缺血预适应现象(IPC)是1986 年由美国杜克大学的Murry 等首次提出的，是生物体固有的最强大的自我防御功能［5］。这种IPC 相当于临床上心肌梗死前的心绞痛，也就是说，与突发性心源性死亡相比，在心肌梗死前发生过心绞痛的患者长期恢复情况较好。IPC 的主要机制是通过先行缺血使心肌细胞内ATP 生成减少，腺苷含量增多，通过细胞内某种信号传导通路使线粒体内膜KATP通道开放，使心肌细胞获得缺血耐受性。因此，线粒体KATP通道开放剂介导的预适应现象发挥了直接的心肌保护作用［6］。利用体外培养的家兔心肌细胞进行实验可以观察到低浓度的尼可地尔能够在没有心肌缺血的情况下选择性的使线粒体内膜的KATP通道开放，进而发挥心肌保护作用［7］。

本研究结果表明，尼可地尔能显著减少不稳定型心绞痛的发作次数及持续时间，减少硝酸甘油用量，减少不稳定型心绞痛发作时ST 段抬高的发生频率，临床疗效显著。本研究还发现，在不良反应观察中，即使合并使用包括硝酸酯类药物在内的其他抗心绞痛药物，尼可地尔对不稳定型心绞痛患者的心率及血压影响也较小，头痛发生率较少。因此认为，在传统药物的基础上尼可地尔能使心绞痛控制的有效率显著提高，对于减少不稳定型心绞痛的发生及改善预后有重要意义，值得临床推广。

［1］中华医学会心血管病学分会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议［J］.中华循环杂志，2001，16 (3):227－229.

［2］石闺英，叶天扬，钱敏，等.尼可地尔治疗不稳定型心绞痛的临床疗效观察［J］.广东医学院学报，2012，30 (4):439－441.

［3］Miura T，Miki T.ATP－ sensitive K+channel openers:old drugs with new clinical benefits for the heart ［J］.Curr Vasc Pharmacol，2003，1:251－258.

［4］Goldschmidt M，Landzberg BR，Frishman WH.Nicorandil:a potassium channel opening drug for treatment of ischemic heart disease ［J］.J Clin Pharmacol，1996，36:559－572.

［5］Murry CE，Jennings RB，Reimer KA.Preconditioning with ischemia:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium［J］.Circulation，1986，74 (5):1124－1136.

［6］Matsubara T，Minatoquchi S，Matsuo H，et al.Three minute，but not one minute，ischemia and nicorandil have a preconditioning effect in patients with coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，2000，35 (2):345－351.

［7］Sato T，Sasaki N，ORourke B，et al.Nicorandil，a potent cardioprotective agent，acts by opening mitochondrial ATP－ dependent potassium channels［J］.J Am Coll Cardiol，2000，35(2):514－518.