冠状动脉介入治疗后应用氯吡格雷治疗的患者血小板活化情况

赵 威，任 娜，刘桐言（解放军202医院检验科，沈阳 110003）

冠状动脉综合征患者进行冠状动脉介入治疗后，在金属支架的刺激作用和球囊扩张对血管内膜的损伤下，血管内皮发生损伤，正常血液循环中处于静息状态下的血小板发生活化，容易形成血栓而导致冠状动脉再狭窄，因而冠状动脉介入治疗（PCI）术后应用抗血小板治疗非常关键。目前PCI术后抗血小板治疗的一线药物是氯吡格雷[1]。因此，检测血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa水平，可以反映血小板的活化水平，从而间接评价药物治疗的效果，同时如果患者对氯吡格雷反应不良，还可以提示医生改变用药方案以减少患者PCI术后危险的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月至2012年4月本院心血管内科PCI患者28例作为实验组，入选标准：（1）年龄40～50岁；（2）进行PCI术治疗；（3）心功能Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：（1）年龄超过50岁；（2）有出血性疾病；（3）肝功能异常。选取健康体检人群30例作为健康对照组，健康对照组与实验组相比，年龄差异均无统计学意义。上述实验对象均排除有脑梗死等其他血栓性疾病史，近1月内未使用抗血小板与抗凝药物。

1.2 试剂与器材

1.2.1 试剂 标记纤维蛋白原受体（PAC－1）、硫氰酸荧光素（FITC）、RGDS（PAC－1阻断剂）、CD62－PE、CD61－Percp、磷酸盐缓冲液、二磷酸腺苷（ADP）（血小板激活剂）、多聚甲醛（PFA）。

1.2.2 器材 振荡混匀器；BD公司FACSCalibur流式细胞仪：数据获取；CaliBRITE Beads/FacsComp软件：仪器校正；Cell Quest软件：试验数据获取分析。

1.3 试验方法

1.3.1 标本采集 抽取患者静脉血2mL，用CTAD真空采血管（血液与抗凝剂比例为9∶1）。

1.3.2 在对照管中加入 PE 同型对照（IgG1）、CD61－Percp、PAC－1＋RGDS各20μL，RGDS 10μL。

1.3.3 在 试 验 管 中 加 入 PAC－1、CD62－PE、CD61－Percp 各20μL。

1.3.4 在对照管和试验管中分别加入未激活和激活的血液标本50μL。

1.3.5 混匀，室温暗处孵育15min。

1.3.6 各管中加入1mL固定液，充分混匀，2～8℃阴暗处放置30min。

1.3.7 上机检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析，数据均以±s表示，组间结果比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在流式细胞仪上的CD61PerCP和侧向散射角（SSC）双参数散点图中设门画出血小板群。再以PAC－1FITC和CD62P PE为双参数散点图分析PAC－1和CD62P阳性百分率。观察应用氯吡格雷前后患者血小板GP II b/Ⅲa表达情况，实验结果见表1。由表1可见，入选时健康对照组、实验组GP II b/Ⅲa水平依次增高，与健康对照组相比GPⅡb/Ⅲa的水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组用药前和给予氯吡格雷治疗7d后GP II b/Ⅲa水平显著下降，与入选时相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组入选时和治疗第7天GP II b/Ⅲa水平（±s，%）

表1 两组入选时和治疗第7天GP II b/Ⅲa水平（±s，%）

注：与健康对照组相比，＊ P＜0.05；与入选时相比，＊＊P＜0.05；－表示无数据。

组别 n 入选时 第7天健康对照组30 4.26±1.05 －实验组 28 13.69±1.98＊ 4.56±2.53＊＊

3 讨 论

冠状动脉综合征患者在进行介入治疗后血管内皮受损，血小板激活，血液处于高凝状态，容易形成血栓。缺血事件主要与术中冠状动脉斑块机械性损伤、机体的高凝状态和血小板的过度激活等因素导致血小板易在受损斑块处形成局部血栓有关。冠状动脉由于粥样硬化，内膜增厚而使其内膜狭窄、血管壁增厚、弹力降低、血流速度改变、内膜面由于斑块凹凸不平变粗糙；血流成分中的血细胞、血小板等有形成分在斑块处碰壁；破碎使血液成分发生了变化等，均有利于血小板激活及血栓形成[2]。PCI是治疗冠心病的一种非常有效的方法，虽然成功率可达95%，但30%～40%的患者在术后6个月内可发生PCI术后再狭窄[3]，为临床治疗带来很大困难。PCI术后给患者应用氯吡格雷，可以减少术后冠状动脉再狭窄。氯吡格雷是继阿司匹林之后抗血小板最有效的口服药物，长期服用氯吡格雷预防缺血事件效果优于单用阿司匹林[4]。氯吡格雷特异性阻断腺苷二磷酸与血小板膜上P2Y12受体结合而抑制血小板活化[5]。PCI术中冠状动脉内应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂使局部血药浓度在短时间内急剧增高，从而充分占据活化血小板表面GPⅡb/Ⅲa受体结合位点，抑制血小板与纤维原蛋白及血管性血友病因子结合，抑制血小板血栓形成[6]。

本研究结果显示，PCI术后在给予氯吡格雷治疗前，实验组患者的血小板活化水平明显高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在给予氯吡格雷治疗7d后，实验组患者的血小板活化水平有了明显下降，与国外文献[7] 报道一致。但本研究发现10.71%的患者应用氯吡格雷治疗后血小板活化水平变化不明显，血小板聚集功能不良，患者对氯吡格雷反应低下，推测其可能与氯吡格雷抵抗有关[8]。国外多数文献报道的氯吡格雷抵抗的发生率波动于4.2%～31.0%[9]。Serebruany等研究发现，接受常规氯吡格雷治疗后的血小板抑制曲线呈正态分布，以小于“x±2s”为界值，则只有4.2%的患者存在氯吡格雷抵抗。产生氯吡格雷抵抗有如下几种临床因素：个体差异性、药物之间的相互作用、氯吡格雷的用药剂量及遗传等[10]。因此及时发现氯吡格雷抵抗对于PCI治疗的患者避免发生术后再狭窄显得尤为重要。

目前，测量血小板功能主要通过检测血小板的聚集程度及其激活标志物来反映氯吡格雷作用后血小板聚集度的变化[11]。PAC－l是抗人类活化血小板的单克隆抗体，只能与活化的血小板GP II b/Ⅲa复合物结合，能反映血小板的早期活化[12]。多种刺激剂诱导的血小板聚集率检测是传统的血小板功能检测方法，但易受多种因素影响、操作复杂、可重复性差，因而可能并非评价血小板激活程度的最合适方法[13－14]。GPⅡb/Ⅲa在血小板静息时藏于血小板膜内侧，当血小板活化变形时，GPⅡb/Ⅲa分子的构象发生改变，在血小板的表面暴露出与纤维蛋白原的受体并与纤维蛋白原结合，使血小板发生聚集[15]。检测GPⅡb/Ⅲa在血小板表面的表达可以准确反映血小板的活化情况。而利用流式细胞术技术检测活化血小板采用抗凝全血标本，用量极少，方法更为简单、快速、准确、特异性高[16]。

因此，目前在检测PCI术后应用氯吡格雷治疗的患者的血小板活化程度时，一般采用流式细胞术进行检测。在PCI术后检测血小板活化有非常重要的意义，不仅可以预测PCI术后冠状动脉再狭窄发生的概率，而且可以观察氯吡格雷对患者是否有效。若患者对氯吡格雷反应低下，可以立即改用其他抗血小板药物，以防止血小板活化水平增高而引起冠状动脉血栓的形成，可以减少PCI术后冠状动脉再狭窄的发生。

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