高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离手术的方法

黄永健，周吉林，鞠志恒（江苏省常州市第三人民医院眼科，江苏 常州213001）

高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离手术的方法

黄永健，周吉林，鞠志恒
（江苏省常州市第三人民医院眼科，江苏 常州213001）

目的探讨不同手术方式治疗黄斑裂孔视网膜脱离（MHRD）的临床效果及安全性分析。方法选取本院2010年1月～2012年5月收治的60例（共108只）高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离患眼为研究对象，随机将患者分为观察组30例（共53只患眼）以及对照组30例（共55只患眼），观察组患者玻璃体切割联合剥膜硅油充填术，对照组患者行单纯玻璃体腔注气术治疗（C3F8），对比分析两组患者治疗后视力改善情况，术后并发症发生情况、术后复发率发生情况以及光学相干断层扫描（OCT）检查结果。结果观察组患者术后1个月内共有45只患眼视力提高，视力不变有8例，患者无出现视力下降，患者术后半年视力恢复率为94.34%。对照组患者术后视力1个月提高者有34例，视力不变者有21例，无视力下降，患者术后半年视力恢复率为76.36%。观察组患者术后眼压＜20 mmHg有25例（48只患眼），其余5例（共5只患眼）术后眼压出现波动（波动范围为20～24）mmHg。对照组患者术后眼压＜20 mmHg有24例（49只患眼），20～24 mmHg有6例（共6只患眼），两组患者术后眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗前中心凹厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组中心凹厚度显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对MHRD患者应用玻璃体切割联合剥膜硅油充填术治疗可显著改善患者视力及中心凹厚度，降低患者术后并发症发生率，有利于患者预后。

黄斑裂孔；视网膜脱离；玻璃体切割联合剥膜硅油充填术

高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离（MHRD）多见于高度近视中老年女性患者，由于视网膜色素上皮、巩膜葡萄肿以及脉络膜萎缩等因素的影响，使得MHRD手术预后效果较其他类型视网膜脱离治愈效果略差[1]。近年关于MHRD手术治疗方法不断增加，使得该疾病的治愈率也不断提高，为此本文将对MHRD患者应用玻璃体切割联合剥膜硅油充填术治疗[2]，患者疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2010年1月～2012年5月收治的60例（共108只）高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离患眼为研究对象，所有入选患者均无手术史及眼部外伤，患者近视度数均大于-6.00 D，所有患者经眼底视网膜筛查后排除其他病变，患者均签署知情同意书。其中男性患者5例，女性患者95例，患者年龄为35～75岁，平均年龄为（52.6±11.2）岁，发病时间为5 d～6个月，平均发病时间为（3.2±1.4）个月，所有患者治疗前视力为0.2～1.4，平均视力为（0.45±0.12）。随机将患者分为观察组30例（共53只患眼）以及对照组30例（共55只患眼），所有患者均于术前及术后经光学相干断层扫描（OCT）及B超检查确定患者视网膜脱离程度及术后患者治疗情况。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗 对照组患者行单纯玻璃体腔注气术治疗，患者于颞上1.0～2.0距角膜4 mm的位置从后内进针，并往眼内注射0.5～0.8 mL的纯C3F8气体，对于首次注射失败者于术后4～5 d时间内再次行气体补充手术治疗，并在1周后行第3次腔内注气治疗。

1.2.2 观察组治疗 观察组患者采用玻璃体切割联合剥膜硅油充填术治疗，患者采用标准睫状体平部三切口方式将玻璃体摘除，并尽量切净基底部玻璃体，避免对锯齿缘及晶状体造成损伤，同时采用玻璃体切割头吸引法将视网膜前膜剥离，对黄斑裂孔周围视网膜反光皱缩采用内界玻璃手术治疗，并注入纯硅油5～10 mL填充外部裂孔，巩膜外冷凝术 ，合并周边视网膜裂孔和变性区的视网膜脱离行巩膜外冷凝术或激光光凝。

1.3 术后处理

术后每天记录两组患者视力，同时对患者给予氧氟沙星眼药水进行滴注，4次/d，同时每天换药时应注意采用荧光素钠对眼部进行染色，并观察两组患者术后角膜上皮修复，滴注氧氟沙星1周后改为滴注妥布霉素地塞米松滴眼液进行治疗，4次/d[3]。治疗1周后逐渐将眼药水滴注的次数减少，并注意患眼的情况，并于手术后10～14 d对患者进行拆线，观察伤口生长情况。患者拆线后均于术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、12个月进行复查，观察患者术后视力恢复情况。同时采用OCT检查两组患者治疗前后中心凹厚度改善的情况。

1.4 疗效评价

视力评价：患者治疗后，采用国际标准视力表对患者测量视力，并与治疗前的视力进行对比分析，患者视力提高2行者则视为提高；患者视力减少2行者则为下降；否则为视力无改善。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，计数资料采用（%）表示；组间计量资料均值的比较采用成组设计t检验，组间计数资料率的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后视力恢复情况比较

观察组患者术后1个月内共有45只患眼视力提高，视力不变有8只患眼，患者无出现视力下降，患者术后半年视力恢复率为94.34%；对照组患者术后1个月有34只患眼视力提高，视力不变有21只患眼，无视力下降，患者术后半年视力恢复率为76.36%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。

2.2 两组患者术后眼压比较

表1 两组患者术后视力恢复情况比较 [例（%）]

观察组患者术后眼压＜20 mmHg有48只眼，其余5只眼术后眼压出现波动（波动范围为20～24）mmHg；对照组患者术后眼压＜20 mmHg有49只眼，20～24mmHg有6只眼，两组患者术后眼压比较差异有意义（P＞0.05），结果见表2。

表2 两组患者术后眼压比较 [例（%）]

2.3 两组患者术后OCT检查结果

两组患者均于术前、1周、2周、1个月、3个月、6个月、12个月行OCT检查，经检查发现，两组患者治疗前中心凹厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组中心凹厚度显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表3。

表3 两组患者术后OCT检查结果（±s）

表3 两组患者术后OCT检查结果（±s）

注：与治疗前相比*P＜0.05。

治疗时间 观察组（n=140）对照组（n=132） t值 P值术前 167.8±32.4 164.8±33.8 1.021 0.157术后1星期 126.3±45.6* 148.9±32.4* 3.021 0.045术后2星期 112.3±22.3* 135.2±22.2* 3.125 0.041术后1个月 82.3±10.2* 112.3±21.5* 3.452 0.015术后3个月 62.3±9.3* 95.6±7.3* 3.478 0.012术后6个月 42.3±4.7* 82.3±5.1* 3.572 0.010术后12个月 41.8±5.2* 80.2±3.2* 3.568 0.009

3 讨论

由于黄斑区视锥细胞分布密集，属于中心视觉，手术复位效果的好坏将直接影响到患者术后视力恢复，因此对MHRD患者治疗方法既需要考虑到患者裂孔封闭情况，同时还需要尽可能保护视网膜中心视力，同时还需要考虑眼轴延长、广泛性变性、黄斑区视网膜变薄以及后巩膜葡萄囊肿等相关问题[4-5]。

单纯性注射气体手术方便易于操作，C3F8气体具有向上及膨胀性浮力，因此可顶压黄斑裂孔并使得裂孔关闭，从而可对视网膜造成机械撑压，可防止玻璃体进入到视网膜下，并可排出视网膜下液体，促使视网膜色素恢复，使得神经上皮泵功能与色素上皮功能得以恢复[6-7]。此外，C3F8气体可限制增生性细胞及各种生长因子在视网膜表面生长，能有效对抗纤维增生膜增生，有助于患眼恢复视力。尽管C3F8气体填充手术可获得一定的临床疗效，但其手术失败率较高。导致患者手术失败的原因如下：（1）对于无完成玻璃体后脱离的患者，由于玻璃体视网膜出现粘连，因此容易导致患眼因气体干扰而对视网膜产生牵拉而出现新的裂孔[8-9]；（2）患者术后容易发生巩膜葡萄囊肿，使得气泡容易进入眼房中而没有起到顶压的作用。

采用玻璃体切割联合剥膜硅油充填术治疗，由于可在直视条件下对视网膜前膜进行剥离，因此可有效将黄斑裂孔表面增生膜彻底清除，同时可避免对黄斑裂孔边缘的神经上皮层造成损伤，因此能广泛将玻璃体切除，并能将玻璃体视网膜增生组织及玻璃体后皮质彻底清除，加之术后填充硅油可对玻璃体起到有效的定压效果，使得患者获得较理想的疗效[10]。本研究中观察组患者术后1个月内共有118只患眼视力提高，视力不变有22例，患者无出现视力下降，患者术后半年视力恢复率为95.71%；对照组患者术后1个月视力提高者有95例，视力不变者有37例，无视力下降，患者术后半年视力恢复率为86.36%，从而说明玻璃体切割联合剥膜硅油充填术能有效改善MHRD患者视力，且其视力恢复时间较单纯气体填充手术快。治疗后两组患者术后眼压比较，差异有统计学意义（P＞0.05），从而说明两种手术方法是安全的。两组患者均于术前、1周、2周、1个月、3个月、6个月、12个月行OCT检查，经检查发现，两组患者治疗前中心凹厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组中心凹厚度显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），从而表明玻璃体切割联合剥膜硅油充填术能显著改善患眼中心凹厚度，有利于患者预后。

[1]LEE SJ,CHOI JH,SUN HJ.Surface calcification of hydrophilic acrylic intraocular lens related to inflammatory membrane formation after combined vitrectomy and cataract surgery[J].Journal of Cataract and Refractive Surgery,2010,4(2):163-164.

[2]HEATH G,RAHMAN R.Combined 23-gauge,sutureless transconjunctival vitrectomy with phacoemulsification without face down posturing for the repair of idiopathic macular holes[J].Eye (Lond),2010,2(2):136-137.

[3]黄新华,吕 林,张静林,等.高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离的手术治疗[J].中国实用眼科杂志,2005,23(8):828-829.

[4]张 旭,沈丽君.光学相干断层扫描引导下黄斑裂孔性视网膜脱离硅油取出术的疗效评估[J].中华实验眼科杂志,2012,30(1):378 -379

[5]万小波,梁 勇.重硅油填充治疗老年高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离患者的疗效[J].中国老年学杂志,2012,32(13):478-479.

[6]王 飞,徐格致,王文吉.高度近视眼发生黄斑裂孔伴与不伴有视网膜脱离的临床观察[J].中华眼科杂志,2010,46(6):752-753.

[7]姜春晖,王文吉,徐格致.高度近视眼黄斑视网膜劈裂光相干断层扫描观察[J].中华眼底病杂志,2009,25(5):356-359.

[8]王 毅,陈 炜,周一龙.高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离伴晶状体混浊治疗术式的选择[J].河北医科大学学报,2010,6(6):670-672.

[9]陈春霞,陈 玲.非玻璃体手术治疗黄斑裂孔性视网膜脱离的疗效分析[J].实用防盲技术,2009,7(2):632-633.

[10]秦 程,孙建国,高 翔,等.高度近视眼视网膜脱离术后再脱离的原因及再手术的疗效分析[J].眼科新进展,2011,31(9):870-872.

（本文编辑 董林）

The surgery method of Highly myopic macular hole retinal detachment

HUANG Yong-jian,ZHOU Ji-lin,JU Zhi-heng
(Department of Ophthalmology,The Third People’s Hospital of Changzhou,Changzhou,Jiangsu 213001,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety analysis of surgical treatment of macular hole retinal detachment (MHRD) .MethodsThe high myopia eyes with macular hole retinal detachment were divided into 100 cases of observation group(a total of 55 eye) and 30 case of control group of 30 patients( a total of 53 eye).The observation group were treated with vitrectomy with silicone oil tamponade stripping treatment, control group were treated with simply intravitreal gas injection therapy, two groups were analyzed visual improvement after treatment , postoperative complications, postoperative recurrence rate as well as the occurrence of OCT findings.ResultsThe patients within 1 month after a total of 45 visual acuity improved, unchanged vision in 8 patients, patients with no evidence of decreased visual acuity, visual acuity in patients after six months was 94.34%. Control group of patients a month postoperative visual acuity visual acuity improved in 34 cases, visual acuity remained unchanged in 21 cases, no vision loss, postoperative visual acuity was 76.36% six months. The patients postoperative IOP ＜20mmHg, 25 patients (48 affected eyes), and the remaining five cases (a total of 5 patients) IOP fluctuation (fluctuation range of 20 ～ 24) mmHg.IOP control patients ＜20mmHg in 24 patients (49 affected eyes), 20 ～ 24mmHg in 6 cases (a total of six affected eyes), postoperative IOP compared statistically significant (P＞ 0.05). After treatment foveal thickness no difference (P＞0.05), after treatment, the observation group foveal thickness was significantly better than the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionMHRD patients vitrectomy with silicone oil tamponade stripping treatment can significantly improve visual acuity and foveal thickness, reduce the incidence of postoperative complications, prognosis is good for patients.

Macular hole; Retinal detachment; Vitrectomy combined with silicone oil filling procedure stripping

R779.6

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黄永健（1975－），男，江苏武进人，本科，主治医师，主要从事玻璃体视网膜、白内障专业和复杂性斜视的诊疗。