低浓度硬膜外阻滞复合静脉全麻应用于妇科老年患者的临床观察

崔梁玉（北京市昌平区妇幼保健院麻醉科，北京 102200）

低浓度硬膜外阻滞复合静脉全麻应用于妇科老年患者的临床观察

崔梁玉
（北京市昌平区妇幼保健院麻醉科，北京 102200）

目的观察低浓度硬膜外阻滞复合全麻在妇科老年患者手术中的应用，了解患者术中状态，术中静脉全麻药用量的区别，以及患者术毕恢复情况和术后不良反应的发生情况。方法选取80例妇科腹腔镜辅助阴式子宫全切术的老年患者，随机分为2组，一组为低硬膜外阻滞复合静脉全麻组（A组），另一组为全凭静脉麻醉组（B组），A组于全麻诱导前行硬膜外穿刺，麻醉平面出现后，行全麻诱导插管，硬膜外麻醉平面控制在T6水平，B组直接进行静脉全麻。术中观察患者生命体征，记录全麻药及局麻药的使用情况。术毕记录患者不良反应发生情况及唤醒时间。结果A组使用的全麻药丙泊酚，瑞芬太尼、维库溴铵药量显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术毕，不良反应的发生情况唤醒时间也显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论低浓度硬膜外阻滞复合全麻应用于妇科老年患者，操作简便安全，硬膜外镇痛良好，麻醉效果可靠，能显著减少老年患者在术中的静脉全麻药使用量，具有更少的术后不良反应，患者术后苏醒迅速彻底，较之全凭静脉麻醉具有更好的可行性和安全性

低浓度；硬膜外阻滞；全麻；老年患者

妇科患者，老年人居多，老年妇女身体各种脏器功能衰退，神经系统退行性改变和功能低下，大动脉壁弹性纤维增厚，血管变硬，心血管系统对外界环境的适应能力降低，对大手术的耐受性明显降低。目前，妇科手术趋向微创，腹腔镜辅助阴式子宫全切术，具有创伤小，手术时间短，术后恢复快等优点，腹腔镜手术必须建立二氧化碳气腹可导致腹压升高，膈肌上抬，对患者呼吸功能影响较大，手术刺激可引起大量儿茶酚胺释放，可导致血压升高，心率上升，增大麻醉风险，单纯采用静脉全麻，麻醉药物用量容易过大，只能依靠患者自身代谢排出，老年人容易药物过量。本研究着重讨论低浓度硬膜外阻滞复合静脉全麻在妇科老年患者术中的相互配合使用问题。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2010年5月～2012年5月期间，在我院妇科行腹腔辅助阴式子宫切除术患者80例。年龄65～75岁，ASA分级I～II级，体质量50～80 Kg之间，均无药物过敏史及心血管系统疾病病史，无硬膜外穿刺禁忌症，无中枢神经系统疾病，无肝肾功能障碍，且无麻醉药过敏史。将80例患者随机分为2组，低浓度硬膜外阻滞组（A组）和单纯全凭静脉麻醉组（B组）。

1.2 方法

A、B组患者均常规术前禁食水12 h，入室后常规开放静脉，给予林格氏液500 mL，常规监测生命体征，2组患者均给予东莨菪碱0.3 mg静脉注射。A组于全麻诱导前，给予硬膜外穿刺，穿刺间隙L1～L2，向头侧置管3～5 cm，妥善固定导管，然后给予1%利多卡因注射液5 mL，观察有无局麻药入血及全脊麻征象，无异常5 min后，测试麻醉平面，出现麻醉平面后，再给予1%利多卡因8～10 mL，平面上界控制在T6水平，肯定效果后，进行全麻诱导。采用血浆靶控泵静脉注射，起始药物浓度丙泊酚浓度控制在3.5～3.0 ug/mL（配药浓度10.0 mg/mL），瑞芬太尼靶控浓度3.5～3.0 ng/mL（配药浓度20.0 ug/ mL），平稳后再相应调整药物用量，肌松药维库溴铵4 mg入壶，患者安静入睡，意识消失，睫毛反射消失，下颌肌肉松弛，行气管插管。

连接麻醉机，行间歇正压通气，潮气量控制在8～12 mL/Kg，呼吸比为1:1.5～2，呼吸频率10～12次/min，CO2气腹压力维持在10～12 mmHg，术中严密观察患者，每隔40 min，硬膜外追加1%利多卡因5 mL，肌肉松弛药维库溴铵根据呼末CO2动态图形及患者呼吸恢复情况和肌松恢复情况而定，B组患者全麻诱导术中全麻药物维持方法同A组。术毕，A、B两组均待患者自然睡醒，不给予呼吸兴奋剂及中枢神经兴奋剂，不给肌松拮抗剂，患者自主呼吸恢复，SPO2脱氧情况下维持在97%以上，意识清楚，拔出气管插管。A组连接硬膜外术后自控镇痛泵，内含罗哌卡因225 mg，枸橼酸芬太尼0.5 mg，总量100 mL。每小时持续剂量2 mL，PCA1 mL，观察15 min，无异常后安全送回病房。

1.3 观察指标

两组患者术中检测收缩压（SB P）、舒张压（DBP）、HR、心电图（ECG）、SPO2、PETCO2，术中丙泊酚、瑞芬太尼靶控注射药物的平均浓度与用量，以及骨骼肌松弛剂维库溴铵的用量及间隔时间，观察记录两组患者术后不良反应的发生情况及唤醒时间的长短差异。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料以“x±S”表示，组间采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、性别、身高、体质量、ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术中监测的SBP、DBP、HR、ECG、SPO2、PETCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者80例手术均顺利完成，未发生手术及麻醉意外。

2.1 两组患者术中静脉全麻药靶控药物浓度及用量比较

A组静脉全麻药靶控药物浓度明显低于B组，维库溴铵用量明显少于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中静脉全麻药靶控药物浓度及用量比较（±s，n=40）

表1 两组患者术中静脉全麻药靶控药物浓度及用量比较（±s，n=40）

注：与B组比较P＜0.05。

组别 丙泊酚（ug/mL） 瑞芬太尼（ng/mL） 维库溴铵（mg）A组 2.0±1.0 2.0±0.5 4±1 B组 3.0±1.5 3.0±1.5 6±2

2.2 两组患者术后不良反应发生情况比较

两组患者中A组的恶心呕吐、肢体躁动及嗜睡的发生明显小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后不良反应发生情况比较（例，n=40）

2.3 两组患者术毕唤醒时间比较

A组唤醒时间明显短于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者术毕唤醒时间比较（例，n=40）

3 讨论

妇科老年患者的手术日趋微创化，是麻醉处理的难点之一。传统开腹子宫切除手术，切口为几厘米至十几厘米，对老年患者身体创伤较大，出血较多，阴式子宫切除术，为子宫全切术的微创方式，切口在阴道内部，创伤较小，可其术式手术范围较小，操作难度高，在其经阴道分离子宫各条韧带时难度较大，导致手术时间过长，而用腹腔镜辅助阴式子宫切除，大大降低了手术的操作难度，用腹腔镜在盆腔分离子宫各条韧带，经阴道的操作相应减少，缩短了手术时间，腹腔镜与阴道操作相互配合，取长补短，手术创伤小，恢复快，尤其适用于老年患者，已成为老年患者子宫全切的主要术式。由于腹腔镜需要二氧化碳气腹环境以及手术操作需要，必需采用全身麻醉才能完成，全麻有吸入麻醉和静脉麻醉，由于吸入麻醉药具有挥发性，可污染空气，也刺激患者的呼吸道，现多倾向于全凭静脉麻醉，静脉麻醉起效迅速，不污染空气，操作简便安全，患者舒适，而且不刺激呼吸道，但其药量不易准确调控，当静脉全麻药物过量时，缺乏有效的纠正手段，只能依靠患者自身代谢慢慢分解排出，老年患者本身新陈代谢缓慢，更增加其危险性。静脉复合全麻目前主要方式为丙泊酚复合芬太尼类，丙泊酚为脱脂乳剂，常见副作用有心血管系统和呼吸系统抑制，这些副作用与丙泊酚的用量及用药时间长短有关，可出现低血压、心律失常、心动过缓，甚至停搏。芬太尼类目前主要应用的为瑞芬太尼，为µ型阿片类受体激动剂，不依赖肝肾功能，在血液组织中被非特异性酯酶分解，起效迅速，体内1分钟左右达到血脑平衡。瑞芬太尼同样有呼吸抑制剂心血管系统抑制的副作用。

老年患者各组织器官功能显著降低，心血管系统对应激状态反应较差，血管壁变厚变硬，阻力增加，心功能降低，左室射血阻力增加，心室壁增厚，同时肾上腺髓质萎缩，在手术麻醉的刺激下，血中去甲肾上腺素和肾上腺素较年轻人高2～4倍，老年人肺泡增大，解剖和生理死腔量上升，易发生缺氧，体液量减少15%，肌肉减少20%～25%，影响药物分布及半衰期，对麻醉及镇痛药的敏感性增加，使其副作用呼吸循环抑制更为敏感。如果采用单一静脉全麻，用以造成药物过量及蓄积，造成患者术中麻醉意外增多，以及术后苏醒延迟，不良反应增多。硬膜外阻滞可产生良好镇痛剂肌肉松弛，单独使用无法满足手术需要。老年人痛觉降低，神经退行性变，神经纤维萎缩，椎管狭窄，硬膜外腔容积变小，大剂量高浓度局麻药注入风险极高，本研究将低浓度局麻药硬膜外阻滞与静脉全麻二者结合，互相取长补短，低浓度硬膜外阻滞腹腔盆腔肌肉韧带松弛良好，使术者盆腔操作方便的同时，从阴道操作更加方便，分离子宫各条韧带的难度降低，有利于从阴道中取出子宫，在一定程度上缩短了手术操作时间，减少了全麻药的用量及浓度。另外低浓度的硬膜外阻滞产生良好的镇痛，进一步减少了术中丙泊酚，瑞芬太尼及维库溴铵的用量，使患者在整个手术过程中像安静熟睡一样，减少了药物蓄积，低浓度局麻药的使用，符合老年患者的生理特点，增加了安全性，同时由于术后疼痛，患者易产生烦躁不安，躁动，造成血液动力学波动，术后硬膜外镇痛又可减少这些并发症，使患者术后易于清醒，唤醒时间大为缩短，术后恶心呕吐、嗜睡等不良反应也同时减少。

我科在术中采用1%利多卡因的低浓度硬膜外腔阻滞，安全有效，价格低廉。综上所述，在腹腔镜辅助阴式子宫全切术中，本研究采用低浓度硬膜外阻滞复合全麻，应用于老年患者，安全可靠，麻醉效果肯定，术后清醒，迅速彻底，并发症少，患者在全麻苏醒期舒适度增加，且硬膜外术后镇痛良好，患者恢复快，是处理妇科老年患者麻醉难点的一种比较理想的麻醉方法。

[1]范云霞,王文辉,尹 琪,等.丙泊酚—雷米芬太尼静脉麻醉联合罗哌卡因硬膜外阻滞用于胃癌手术的苏醒期观察[J].临床麻醉学杂志,2010,26(12):1 096-1 097.

[2]维 拉,孟馥芬,杨 峰.帕瑞昔布钠在腹腔镜下宫颈癌根治镇痛中的应用[J].临床麻醉学杂志,2010,26(12):1 037-1 039.

[3]吴 振,陈家骅,王义桥,等.经皮穴位电刺激对小儿扁桃体切除术后躁动的影响[J].临床麻醉学杂志,2012,28(1):28-30.

[4]常庆显,杨晓燕,李世红.硬膜外阻滞复合全麻在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].山东医药,2008,48(47):37-38.

（本文编辑 李新刚）

The clinical observation of low concentration epidural block combined with intravenous anesthesia used in gynecological elderly patients

CUI Liang-yu
(Department of Anesthesiology,Chang Ping Women&Children Health Care Hospital,Beijing 102200,China)

ObjectiveTO Observe the low concentration epidural block combined with intravenous anesthesia used in gynecological surgery of elderly patients, patients in state,the difference in the amount of intraoperative intravenous anesthetics, as well as the adverse reactions of patients with surgery recovery and postoperative.MethodsSelecting 80 elderly patients with laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, divided into two groups randomly, one group for low concentration epidural block combined with intravenous anesthesia (group A), another group of general intravenous anesthesia group (group B), group A epidural puncture before general anesthesia induction, general anesthesia induction intubation after anesthesia appears, the epidural anesthesia control at level T6, group B intravenous general anesthesia directly. Observing intraoperative patients’ vital signs and recording the use of general anesthetics and local anesthetics. Record patients’ occurrence of adverse reactions and wake-up time after surgery.ResultsThe use of anesthetics propofol and remifentanil vecuronium that low concentration epidural block combined with general intravenous anesthesia (group A) uses are significantly lower than that in group B(general intravenous anesthesia)(P＜0.05).After group A surgery, group A’s occurrence of adverse reactions and wake-up time was also significantly lower than group B,(P＜0.05).ConclusionLow concentration epidural block combined with intravenous anesthesia used in gynecological surgery of elderly patients is safe and easy to operate, good for epidural analgesia, anesthetic effect reliable, can significantly reduce the use of intravenous anesthetics of the elderly patients in the intraoperative, have fewer postoperative adverse reactions, patients wake up quicklyand thoroughly , compared to general intravenous anesthesia, low concentration epidural block combined with intravenous anesthesia has better feasibility and safety.

Low concentration;Epidural block;General anesthesia;Elderly patients

R614

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崔梁玉（1979－），男，北京人，本科，主治医师，研究方向：临床妇产科麻醉。