腰-硬联合阻滞在产科分娩镇痛中的应用

乔引劳 尹美琴

随着现代医学的发展和人们生活水平的提高，围产医学也进入了一个全新的时代。孕妇对分娩提出了更高的要求：分娩期间要保证母婴平安，更要分娩时无痛。所以，减轻或消除分娩疼痛是产科临床需要解决的重要课题。腰-硬联合阻滞(CSEA)是目前临床普遍认可的分娩镇痛方法[1-2]。陇县人民医院采用CSEA分娩镇痛，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年10月-2012年9月住院的孕妇，足月妊娠(孕37～42 周)、单胎头位、ASAI或II级、无椎管内穿刺禁忌症；无妊娠合并症和产道异常；签署分娩镇痛知情同意书要求行CSEA镇痛分娩的初产妇52 例为镇痛组即BP组；在本院产科同期分娩未使用任何分娩镇痛方法、药物而进入产程的52例初产妇为NP组。

BP组：产妇年龄（23±5.6）岁，体重（60±12.3）kg，孕周（36±2.4）周,身高（160±8.9）cm；NP组：产妇年龄（23±4.8）岁，体重（58±9.7）kg，孕周（36±3.2）周,身高（158±9.2）cm；两组产妇年龄、体重、孕周、身高差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有孕妇镇痛前不禁食，由专业助产师阴道检查，产妇宫口开至3 cm、行人工破膜、羊水清亮者即建立静脉通路，输注复方氯化钠溶液500 mL进入分娩镇痛产房；常规吸氧，监测BP、ECG、HR和SpO2。产妇取左侧卧位，常规消毒铺巾，选择L2～3椎间隙，采用25 G／16 G腰-硬联合穿刺针，行硬膜外穿刺成功后，置入腰麻针，针孔朝向头侧，见脑脊液流出后，BP组注入芬太尼10 μg，注药时间5～10 s。注药完毕退出腰麻针，再向硬膜外腔置入硬膜外导管，留置硬膜外导管4 cm并予固定。控制麻醉平面T10以下，30 min后硬膜外导管连接电子输注泵，持续输注0.1%左旋布比卡因+芬太尼2 μg／mL，速度6 mL／h，追加剂量每次4 mL，锁定时间15 min。产妇在产程中感觉宫缩疼痛时可按压自控键追加药物，宫口开全时停止泵药。手术结束后拔除硬膜外导管。NP组按产科常规处理，不给任何镇痛干预。

1.3 观察指标 监测产妇BP、HR、ECG、SpO2，胎心监护仪连续监测胎儿心率变化；记录镇痛期间产妇VAS评分、Bromage分级（0 分，髋膝踝关节均能运动；1 分，髋不能运动，但膝踝关节能运动；2 分，髋膝关节均不能运动，但踝关节能运动；3分，髋膝踝关节均不能运动）。记录产妇产程进展时间、记录产妇精神状态及恶心、呕吐、皮肤瘙痒以及转行剖宫产手术的情况。记录新生儿Apgar评分。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS统计学软件，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较用t检验，组内比较用单因素方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

BP组：三个产程中BP、HR SpO2分别为(115±18.1)mmHg，(86±12.1)bpm，(96±3.6)%；NP组：三个产程中BP、HR SpO2分别为(118±13.6)mmHg，(82±15.6)bpm，(95±2.8)%。两组产妇在3 个产程中BP、HR、SpO2差异均无统计学意义。

采用改良Bromage评分评定运动神经阻滞程度，两组产妇Bromage评分均为0 分，Bromage分级评定运动神经阻滞差异亦无统计学意义。BP组产妇3 个产程中VAS评分均明显低于NP组产妇（P<0.05），见表1。

两组产妇产程进展时间差异均无统计学意义，见表2。两组产妇器械助产差异均无统计学意义，但BP组剖宫产明显低于NP组（P<0.05），见表3。

表1 两组产妇VAS评分（分，±s）

表1 两组产妇VAS评分（分，±s）

注：与NP组比较，aP＜0.05

组别 例数 第一产程 第二产程 第三产程BP组 52 1.3±0.6 a 2.8±0.6 a 0.9±0.6 a NP组 52 6.5±1.5 9.2±2.2 6.2±2.6

表2 两组产妇产程进展时间（min，±s）

表2 两组产妇产程进展时间（min，±s）

组别 例数 第一产程 第二产程 第三产程BP组 52 365.5±132.4 43.8±18.2 12.3±2.5 NP组 52 394.2±115.8 47.4±16.6 11.6±4.8

表3 两组产妇分娩情况（n）

3 讨论

分娩过程是孕妇既兴奋激动又紧张焦虑的历程。剧烈的产痛可引起一系列神经内分泌改变，使母婴生理功能和代谢紊乱，严重者可危及母婴生命。因此，分娩时给予必需的镇痛干预是产科所面临的一项重要任务。分娩镇痛的方法很多，其中CSEA被认为是分娩镇痛效果最为确切的分娩镇痛方法[1,3]。理想的分娩镇痛应具备以下条件：(1)对母婴影响小；(2)易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；(3)避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动；(4)产妇清醒，可参与分娩过程；(5)必要时可满足手术的需要[4，6]。本研究采用CSEA用于分娩镇痛，首先在蛛网膜下腔注入小剂量阿片类药，快速阻断脊髓痛觉上行传导通路，达到立即镇痛。镇痛起效快，镇痛完善，产妇无宫缩抑制及运动阻滞；随后，硬膜外电子输注泵持续输注和PCEA给药镇痛，可满足整个产程镇痛需求。低浓度的左旋布比卡因（0.1%）具有同低浓度罗哌卡因阻滞的特点—即感觉运动神经分离，镇痛效果好，毒性极小[5]。一般认为，小剂量左旋布比卡因使用不伴或仅有局限的非运动性神经阻滞，此药易透过胎盘；由于左旋布比卡因与胎儿血浆蛋白结合程度低，对胎儿无明显影响[7]。芬太尼可引起极少数产妇下肢皮肤瘙痒，但无需处理。两组产妇均未发生恶心呕吐。新生儿Apgar评分两组间差异无统计学意义，提示CSEA分娩镇痛对产妇和新生儿影响小。另外，CSEA分娩镇痛的过程中，产妇始终清醒，根据宫口开放的情况，可在助产师正确指导下用力参与分娩。特殊情况需行剖宫产术，而无需再行椎管内穿刺，便于尽早麻醉手术。

综上所述，CSEA分娩镇痛不仅发挥了腰麻起效快立即镇痛，镇痛完善，产妇无宫缩抑制及运动阻滞；而且发挥硬膜外持续输注和PCEA给药镇痛，满足产妇整个产程镇痛需求。分娩的过程中，既保证了母婴的平安，又不影响产程及新生儿，进一步提高自然分娩率而降低剖宫产率[8]，其副作用小，产妇满意度高。

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[8]胡灵群，李韵平，夏云,等.“从无痛分娩中国行”，看中国的分娩镇痛[J].临床麻醉学杂志,2013,29(2):205-207.