连续超声波治疗脑卒中后吞咽困难的疗效

张淑萍 宣兆博 刘 擎 黄作义 龚光清

(佳木斯大学附属第一医院神经科，黑龙江 佳木斯 154002)

吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的并发症，约40% ～70%的急性脑卒中患者存在不同程度的吞咽困难〔1〕。吞咽障碍主要病因是舌咽、迷走和舌下神经的核性或核上性损害产生的真性球麻痹或双侧皮质脑干束产生的假性球麻痹，若得不到及时的康复护理，可引起脱水及营养不良，也可引发吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命〔2〕。因此，对意识清楚的吞咽障碍患者必须尽早进行康复护理，改善患者的摄食-吞咽功能。此外，超声能增强溶栓效果〔3〕，减轻脑卒中后患者抑郁情绪〔4〕。本研究旨在为脑卒中后吞咽困难提供有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月至2011年3月反复住院的脑卒中致吞咽困难患者208例。将患者随机分为两组，每组又按照梗死部位分为基底组、脑干组和半球组。超声治疗组108例，男50例，女58例，年龄49～74〔平均(64.76±4.86)〕岁，其中基底组60例，半球组18例，脑干组30例;对照组100例，男52例，女48例，年龄45～76〔平均(61.52±4.63)〕岁，其中基底组60例，半球组10例，脑干组30例。性别、年龄、病情、病程及吞咽障碍程度两组比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 有新发临床神经系统局灶征及相应的头颅CT或MRI检查符合为该次发病责任灶者;符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》标准，经排除标准筛选后，洼田氏饮水标准评定合并吞咽功能障碍。且符合以下条件:发病后1 w内入院;不存在显著误吸危险，神志清楚，生命体征平稳;没有明显智能障碍或感觉性失语等影响患者理解一定指令的情况;获得知情同意书。有下列情况之一者不能进入实验:①完全性脑卒中;②头颅CT显示脑出血，出血性脑梗死;③严重高血压，收缩压＞26.6 kPa，舒张压＞16.0 kPa;④凝血机制障碍有出血倾向。

1.3 治疗方法 对照组给予常规治疗，包括抗血小板聚集，清除脑自由基，活血化瘀，对症治疗及危险因素的治疗，并辅以常规康复功能训练。实验组在上述治疗基础上，采用日本伊腾ULTRASKUN-BUS-700型治疗机辅以脑部超声波治疗。将超声波弹性帽戴在头部，四个超声探头分别置于患侧颈内动脉、颞窗、病灶头皮反射区、基底动脉四个部位，超声剂量为0.75～1.0 W/cm2，2次/d，每次20 min。连续治疗10 d为1个疗程。

1.4 疗效评价标准 采用洼田氏饮水试验测试吞咽功能评级〔1〕，分为5级。Ⅰ级:能顺利1次5 s以内咽下，计0分;Ⅱ级:能1次咽下，但超过5 s，或分2次以上，能不呛咽下，计1分;Ⅲ级:能1次咽下，但有呛咳，计2分;Ⅳ级:分2次以上咽下，但有呛咳计3分;Ⅴ级:屡屡呛咳，全量咽下困难，计4分。治愈为饮水试验评定达到Ⅰ级，显效为饮水试验评定达到Ⅱ级;有效为饮水试验评定由Ⅳ、Ⅴ级达到Ⅲ级;无效为饮水试验评定无变化。

1.5 统计学方法 应用SPSS10.0软件进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料用表示，显著性比较用t检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后患者的分级评价结果 经超声波治疗的脑卒中患者脑干组、基底组较治疗前改善明显，且明显好于对照组。见表1。

表1 治疗前、后患者的分级情况(n)

2.2 两组治疗前后有效率比较 超声治疗组总有效率高于对照组(P＜0.05)，超声治疗组中脑干组有效率明显高于其他两亚组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后有效率比较〔n(%)〕

2.3 两组治疗前后吞咽功能评分比较 两组治疗后评分较治疗前均降低，其中超声治疗组优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前、后吞咽功能评分比较

表3 两组治疗前、后吞咽功能评分比较

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3 讨论

有报道表明大约51%～73%的脑卒中患者会发生吞咽障碍〔5〕，尽管部分吞咽困难是一过性的〔6〕，但是可导致吸入性肺炎、窒息、营养不良、脱水、心理障碍等并发症，严重影响脑卒中康复，延长住院时间，增加病死率〔7〕。吞咽是一个复杂的反射过程，受大脑皮质、皮质延髓束、延髓吞咽中枢和第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ共6对脑神经控制，皮质吞咽中枢与皮质下通道共同调节延髓吞咽中枢。由于病因机制复杂，临床尚缺乏有效的治疗康复手段。目前脑卒中后吞咽困难较多应用康复训练及针灸，而康复手段的安全性和疗效以及适用人群尚需深入研究。

本研究证明了连续超声波治疗对脑卒中后吞咽困难具有明显的改善作用。近年研究证实，超声波可通过其特有的机械、温热和理化作用达到对病灶直接治疗的目的，又可激活神经元细胞〔4〕，兼顾脑卒中外周神经元的正常兴奋作用〔8〕。超声波的机械震荡作用及温热效应对照射局部微循环的血流有加快作用，并可扩张微血管，使约50% 的微血管重新开放，改善闭塞血管周围的供血、供氧，促使周围缺血区血供恢复，从而有效治疗脑卒中后吞咽困难。动物研究发现，低频低强度超声穿颅后不仅能显著促进纤维蛋白溶解，还能纠正局部缺血后的酸中毒，甚至还可以改变无血流灌注组织的局部缺血症状。

本研究还发现，超声法对脑干组疗效更明显。目前治疗吞咽困难的报道大多针对假性球麻痹，从康复效果看，真性球麻痹较假性球麻痹引起的吞咽困难的康复效果差〔9〕。单纯延髓麻痹患者由于病情严重、病死率高、数量有限等原因不作为临床常用的研究对象。超声波治疗对脑干梗死引起的吞咽困难有明显疗效，且操作简单安全，对治疗时间的要求较低，是对传统药物治疗的一种极好补充，为研究真性球麻痹提供了新的治疗方向。

1 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6):381-3.

2 张翠红，罗建婷.超声扫描脑血管治疗仪治疗脑血管病偏瘫的疗效观察及护理体会〔J〕.光明中医，2012;27(5):1007-8.

3 Boldyrev S，Nordlund A，Padoan P.Supersonic turbulence and structure of interstellar molecular clouds〔J〕.Phys Rev Lett，2002;89(3):031102.

4 张玉红.脑超声波治疗对脑卒中后抑郁患者康复效果的影响〔J〕.河北医药2012;34(4):636-7.

5 Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke:A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2001;82(5):677-82.

6 O'Neill PA.Swallowing and prevention of complications〔J〕.Br Med Bull，2000;56(2):457-65.

7 Runions S，Rodrigue N，White C.Practice on an acute stroke unit after implementation of a decision-making algorithm for dietary management of dysphagia〔J〕.J Neurosci Nurs，2004;36(4):200-7.

8 叶红晖，夏永梅，孙 涛.低频超声治疗对进展性脑梗死预防作用的研究〔J〕.中国社区医师(医学专业)，2011;13(15):32-3.

9 Deniels SK，Anderson JA，Willson PC.Valis items for screening dysphagia risk in patients with stroke:a systematic review〔J〕.Stroke，2012;43(3):892-7.