前列腺增生合并膀胱结石的腔内治疗效果观察

王睿 王秀玲 杨诚 钟培联

近年来随着人们生活水平提高及老龄化时代到来，前列腺增生的患病率呈现逐年升高的趋势，而该病多易合并膀胱结石[1-2]，据相关数据显示二者合并发生率可达10%以上[3]，对老年人生活质量造成极大影响；而对该病的治疗多采取膀胱切开取石且行前列腺摘除术，该手术方案具有创伤大、并发症多、患者恢复慢等缺点[4]，所以探讨一种更加合理有效的手术方法具有重要临床价值。本研究利用经尿道前列腺电切除术结合肾镜下超声吸附联合气压弹道碎石术对前列腺增生合并膀胱结石进行腔内治疗，并与传统手术加以对比，观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2006年3月-2012年8月在本院选取98 例前列腺增生合并膀胱结石者且患者均经直肠指检、直肠B超、腹部平片和尿流率得以明确诊断；患者先获得随机编号和随机序列，然后根据随机数字表的方式把98 例前列腺增生合并膀胱结石者分为观察组和对照组，每组49 例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组前列腺增生合并膀胱结石患者一般资料比较（±s）

表1 两组前列腺增生合并膀胱结石患者一般资料比较（±s）

组别 例数 平均年龄（岁）平均病程（月）前列腺增生(例) 结石类型（例）结石直径（cm）Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 单发 多发观察组 49 68.0±2.0 40±3 8 19 22 9 40 3.50±0.20对照组 49 65.0±3.0 38±5 9 20 20 10 39 3.80±0.34

1.2 排除标准 （1）精神疾病、认知功能下降或语言障碍；（2）合并严重心、肺、肝肾功能障碍；（3）尿道狭窄、膀胱痉挛、膀胱颈纤维化、前列腺癌和神经源性膀胱；（4）凝血功能障碍、免疫系统疾病；（5）存在盆腔手术、创伤史和手术难以配合。

1.3 手术方法 观察组患者采取经尿道前列腺电切除术结合肾镜下超声吸附联合气压弹道碎石术，即：（1）麻醉方法采取连续硬膜外麻醉，体位取截石位；（2）选取瑞士四代EMS气压弹道联合超声碎石清石系统，先经患者尿道内置入F 20.8 WOLF肾镜镜鞘，退出闭孔器并置入肾镜，对膀胱黏膜、小梁小室、输尿管口位置、前列腺增生及结石大小、数量、形状等进行观察；（3）通过操作孔置入探杆，对生理盐水灌注速度、负压吸引压力予以调节满足膀胱适度充盈条件，使探杆触在结石表面，将能量调整在80%～90%（70～80 J、50～60 Hz）对结石予以粉碎；其中质地柔软的结石经过超声碎石清石系统被粉碎成颗粒状吸入结石收集器，质地相对坚硬的结石通过气压弹道联合超声碎石系统将其分解成小结石，之后利用超声碎石清石系统碎石；（4）膀胱结石清除完毕后，更换F 26 ACMI电切镜，对前列腺三叶增生和精阜加以观察(明确精阜、尿道括约肌和尿道前列腺状况)，同时从5、7点位置分别自颈口至精阜的标志沟，对中叶、两侧叶和顶叶予以依次切除，之后对前列腺尖部加以修整、最终使之形成平滑、平坦的腔隙；（5）止血后，利用Ellik对前列腺残渣组织予以吸净，放置Foly导尿管，对膀胱加以持续冲洗。

对照组采取传统手术，即：（1）麻醉方法采取连续硬膜外麻醉，体位取仰卧位，臀部垫高；（2）取下腹部正中切口，切开皮肤后上推腹膜，切开膀胱、取出结石；(3)于膀胱颈增生的前列腺表面对黏膜及被膜予以切开，进入被膜对增生的前列腺组织予以分离，完整切除增生的前列腺；(4)术毕，缝合切口，术后置入三腔气囊导尿管，7～14 d拔除。

1.4 观察指标 由专人负责对以下指标进行观察与记录，包括手术效果、手术时间、手术出血量、术后膀胱冲洗时间、术后尿管留置时间、国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(Ru)、平均住院时间和手术创伤心理评分。

1.5 治疗效果 手术效果参考《泌尿外科学》[5]，分为(1)显效：前列腺增生临床症状消失、膀胱结石排除；(2)有效：前列腺增生临床症状明显缓解、结石性状和体积明显减小；(3)无效：前列腺增生和膀胱结石无明显改观甚至加重。

手术创伤心理评分参考心理症状自评量表[6]，即SCL-90，包括90 个条目，含有10 个因子，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对性、恐怖、偏执、精神病性及睡眠、饮食障碍，每个因子共5 级，即0～4 级，其中0 提示无症状、4 提示症状极其严重，各症状效度系数0.78～0.99。

1.6 统计学方法 利用统计学软件SPSS 16.0 进行数据处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，其中组间比较采用成组t检验、组内比较采取配对t检验；计数资料采取多个构成比比较的χ2检验，将检验标准设定为α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组前列腺增生合并膀胱结石者手术治疗效果比较 治疗后，两组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义，见表2。

2.2 两组前列腺增生合并膀胱结石者手术情况比较 两组患者手术时间比较差异无统计学意义，而术中出血量、膀胱冲洗时间及导尿管留置时间比较差异有统计学意义，见表3。

表2 两组前列腺增生合并膀胱结石者手术治疗效果比较[n（%）]

表3 两组前列腺增生合并膀胱结石者手术情况比较（±s）

表3 两组前列腺增生合并膀胱结石者手术情况比较（±s）

组别 例数 结石清除时间（min）手术总时间（min）术中出血量（mL） 膀胱冲洗时间（h）导尿管留置时间（d）观察组 49 18.0±2.0 102±15 145±38 70±6 6.2±1.4对照组 49 22.0±3.0 90±18 240±35 98±10 11.0±2.0 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 两组前列腺增生合并膀胱结石者机体功能指标恢复比较 两组患者IPSS、Qmax、Ru客观指标差异无统计学意义，但观察组患者平均住院时间低于对照组，见表4。

表4 两组前列腺增生合并膀胱结石者机体功能指标恢复比较（±s）

表4 两组前列腺增生合并膀胱结石者机体功能指标恢复比较（±s）

注：与对照组比较，aP<0.05

组别 例数 时间 IPSS（分） Qmax（mL/s） Ru（mL） 平均住院时间（d）观察组 49 术前 23.0±3.0 8.2±3.2 108±30.0 7.8±2.0 a 术后 7.0±2.0 20.0±4.0 16±5.0 对照组 49 术前 23.5±4.0 8.4±3.0 108±24 14.5±2.3术后 7.2±2.2 19.0±4.2 18±5.0

2.4 两组前列腺增生合并膀胱结石者手术创伤心理评分比较 观察组患者躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐惧、偏执评分及总分较对照组水平低（P<0.05），见表5。

表5 两组前列腺增生合并膀胱结石者手术创伤心理评分（分，±s）

表5 两组前列腺增生合并膀胱结石者手术创伤心理评分（分，±s）

组别 例数 躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐惧 偏执 阳性项目数 总分观察组 49 1.17±0.28 1.57±0.30 1.40±0.19 1.20±0.10 1.34±0.25 1.35±0.10 1.12±0.15 1.10±0.13 28.00±10.00 120.00±23.00对照组 49 1.71±0.39 2.01±0.48 1.76±0.44 1.92±0.41 1.64±0.20 1.50±0.27 1.58±0.40 1.59±0.42 39.80±16.00 158.00±21.00 P值 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

前列腺增生合并膀胱结石作为泌尿外科较为常见疾病之一，其前列腺增生往往能够造成下尿路梗阻致尿中微结石等易滞留于膀胱且引起梗阻，进而继发尿路梗阻感染成为结石形成的重要因素[7]，所以对于前列腺增生合并膀胱结石的治疗不仅要去除前列腺，又要取出膀胱结石，以往对于此种疾病多采取开放手术方式，但随着医疗技术的进步和目前手术方法已经从以往单纯的手术切除转变为更加注重“人性化”的医疗-社会-心理模式[8]。前列腺增生合并膀胱结石多为老年患者，常合并有全身其他器官、系统疾病，麻醉、手术风险较大，所以选取更加合理、有效的手术方案具有重要临床价值。

经尿道前列腺电切术是微创泌尿外科治疗前列腺增生最常用的技术，治疗效果肯定，是目前公认的治疗BPH的金标准［9］，瑞士EMS公司推出气压弹道联合超声碎石清石设备，包括合二为一的气压弹道碎石系统和超声碎石清石系统，气压弹道碎石可迅速击碎结石，超声碎石清石设备具有强大的吸附功能，可将结石进一步击碎并吸出体外，二者可单独使用，也可联合使用[10]。本研究利用经尿道前列腺电切除术结合肾镜下超声吸附联合气压弹道碎石术对前列腺增生合并膀胱结石进行腔内治疗并与传统手术加以对比，结果表明，两种手术方案无明显差异，提示两种手术效果相当，均能有效切除前列腺、去除结石；同时两种方案在手术时间上差异无统计学意义，但观察组所采取的腔内治疗方案能有效降低术中出血量、缩短膀胱冲洗时间和尿管留置时间，说明腔内治疗手术方案创伤小；结合表4中患者机体功能指标恢复情况来看，腔内治疗与传统手术方案同样能达到良好的治疗效果，例如降低患者国际前列腺症状评分、提升最大尿流率、减少残余尿量；但腔内治疗方案采取的是微创治疗，避免了开腹，所以此类手术患者平均住院日也相对缩短，因此是一种较传统手术更加安全、更加理想的手术方案。手术虽然是一种治疗方法，但毕竟是种创伤，部分患者极易发生应激性心理反应，产生焦虑、恐惧等心理而影响术后恢复，而腔内治疗具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点，采取腔内手术方案者术后心理状况优于传统手术，因此也对促进患者康复起到了不同程度的积极作用。虽然本次经尿道前列腺电切除术结合膀胱镜下超声吸附联合气压弹道碎石术腔内治疗效果显著，但笔者认为还应注意以下事项：(1)此类手术应先处理膀胱结石，后处理前列腺，以免结石影响电切环的移动；(2)术中应保持视野清晰，碎石时应使探针接触结石，但不应将探针向前推进避免损伤膀胱，严重会造成膀胱穿孔；(3)注意生理盐水灌注速度和膀胱充盈程度以免结石发生位移，膀胱容量一般控制在200～250 mL；(4)碎石时应先处理较大结石、后处理较小结石，直径不超过5 mm碎石可用Ellik将其吸出；(5)结石如与膀胱黏膜粘连，可利用电切环进行刮离吸出；(6)充分掌握前列腺深度和方位；(7)手术应先切除中叶后再给予两侧叶的切除，最后再顺着精阜对前列腺尖部进行修整、最终使之形成平滑、平坦的腔隙。

总而言之，经尿道前列腺电切除术结合肾镜下超声吸附联合气压弹道碎石术腔内治疗前列腺增生合并膀胱结石效果显著，且安全可靠、住院时间短。

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