阔筋膜重建环状韧带治疗陈旧性桡骨小头脱位的疗效

满维银

陈旧性桡骨小头脱位在临床较少见，常因孟氏骨折损伤初期诊治不当，引起漏诊或误诊为软组织损伤，而未采取及时有效的处理措施。病程日久形成陈旧性桡骨小头脱位后，保守治疗往往并不奏效，常需进行手术矫正治疗。目前临床用于治疗陈旧性桡骨小头脱位的手术方法较多，各有优缺点，临床争议也较大。麻阳苗族自治县人民医院选择以阔筋膜重建环状韧带的方法治疗儿童陈旧性桡骨小头脱位，效果较满意。现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月-2012年5月收治的34例陈旧性桡骨小头脱位患者作为研究对象，年龄5～13 岁，平均年龄（8.95±2.36）岁；体重16～34 kg，平均体重（22.97±3.86）kg；均有明确外伤史，受伤时间距本次治疗6 个月～3年，平均受伤时间（1.35±0.42）年；伤侧为左侧24 例、右侧10 例；其中男21 例，女13 例。

所有患者均有患侧上肢肘前异常包块、肘关节呈不同程度外翻畸形等临床表现，并伴有屈肘、伸直、前臂旋转等功能受限，符合《骨科疾病诊断和治疗》[1]中关于桡骨小头脱位的诊断标准，并经标准正侧位X线片检查确诊。研究对象剔除合并桡神经损伤、血液系统疾病、心、肝、肺、肾功能障碍、病理性骨质疏松、其他原因不耐受手术、监护人不同意手术等患者。

1.2 治疗方法 所有患者均在全身麻醉状态下接受阔筋膜重建环状韧带治疗，以止血带阻断伤侧上肢血液供应，取肘关节外侧切口，依次切开后寻找桡神经，并进行远端分离。在肘部的桡神经分支处探查是否发生神经损伤，注意保护桡神经深浅支。于肱桡肌、肱二头肌肌腱间隙进入，切开关节囊。充分显露桡骨小头，清除关节腔内增生的瘢痕组织，将桡骨小头复位。检查并确认肘关节屈伸功能良好。切取同侧大腿阔筋膜，长约10 cm，宽约1 cm，将内侧光滑面朝外，折叠缝合成筋膜条，作为重建环状韧带之用。在尺骨背侧做一小切口，于尺骨桡切迹下方钻孔，将筋膜条穿入孔中，绕过桡骨颈从尺骨桡侧下方返回钻孔处，将筋膜条两端与尺骨进行缝合固定。检查肘关节屈伸功能、前臂旋转功能，并调整重建的环状韧带松紧度，以桡骨小头不会再次脱出、不影响桡骨头旋转为宜。从肱骨小头处钻入一枚克氏针贯穿至桡骨小头，以临时固定。术后患肘以屈肘90°旋后位石膏托外固定。3 周后拆除石膏外固定，并拔除克氏针[2]。

术后随访6 个月，进行科学规范的肘关节功能康复训练。以Mackay肘关节功能评分、Barthel指数评价疗效，对比治疗前后患者肘关节功能、生活质量的差异性。

1.3 评价指标

1.3.1 肘关节功能评价 采用Mackay肘关节功能评分评价患者肘关节功能。

（1）优：肘、腕关节无疼痛，屈伸、前臂各方向旋转障碍＜20°，肘部肌力和握力正常。

（2）良：肘、腕关节轻微疼痛，屈伸、前臂各方向旋转障碍20～30°，肘部肌力和握力减弱。

（3）差：肘、腕关节严重疼痛，屈伸、前臂各方向旋转障碍＞30°，肘部肌力和握力明显减弱[3]。

1.3.2 生活质量评价 采用Barthel指数评价患者生活质量。共包括15 个项目，总分为100 分，为正常。60 分以上者为良，生活基本自理。40～60 分者为中度功能障碍，生活需要帮助。20～40 分者为重度功能障碍，生活依赖明显。20 分以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数越高，表示生活质量越好[4]。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0 软件进行统计学处理，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肘关节功能 分别于手术治疗前和手术后6 个月采用Mackay肘关节功能评分评价患者肘关节功能。治疗前患者肘关节功能为优者6 例，占17.65%；良15 例，占44.12%；差13 例，占38.23%，优良率为61.77%。治疗后随访6 个月，患者肘关节功能为优者12 例，占35.30%；良20 例，占58.82%；差2 例，占5.88%，优良率为94.12%。

与治疗前比较发现，治疗后患者肘关节功能优良率明显上升，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体数据详见表1。

表1 治疗前后患者肘关节功能优良率比较[n（%）]

2.2 生活质量 分别于手术治疗前和手术后6 个月采用Barthel指数评价患者生活质量。治疗前患者平均Barthel指数为（88.32±5.39），治疗后6 个月患者平均Barthel指数为（96.84±3.12）。与治疗前比较发现，治疗后患者Barthel指数明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体数据详见表2。

表2 治疗前后患者Barthel指数比较（±s）

表2 治疗前后患者Barthel指数比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 Barthel指数治疗前 34 88.32±5.39治疗后 34 96.84±3.12 a

3 讨论

桡骨小头关节面平面略向后方远端倾斜，与桡骨干纵轴不完全垂直，在旋后位矢状径较长。在外力作用下极度旋前位,桡骨小头离开尺骨桡切迹，桡骨颈部的环状韧带是一片薄弱的纤维膜,前下方附着点较薄弱。患儿多有上肢被牵拉病史，损伤多为间接暴力所致。一旦在外力作用下小儿前臂受到牵拉,桡骨小头向远端滑移,恢复原位时,环状韧带上半部来不及退缩,使其卡压在肱桡关节内,或环状韧带薄弱点被撕脱,使桡骨小头向前下方滑出,从而造成桡骨小头脱位或半脱位。

在对成人孟氏骨折的临床治疗中，一般认为，桡骨小头脱位并无手术的必要。但在儿童桡骨小头脱位的治疗中，由于小儿关节骨骺发育尚未完善,其关节在解剖上与成人有着明显的差异，因此，对陈旧性桡骨小头脱位者进行手术复位则十分必要。因为儿童处于生长发育的快速期，骨骼具有良好的可塑性。在桡骨小头发生脱位后应尽早恢复正常的解剖关系，以防桡骨小头生长过长引起肘关节屈伸、旋转功能受限[5]。伴有孟氏骨折者还易发生尺骨畸形愈合。陈旧性桡骨小头脱位患者肱桡关节已形成瘢痕组织，桡骨、尺骨和肱骨之间形成新的关节关系，手法复位难以恢复，需通过手术治疗将桡骨小头复位，并修复或重建环状韧带[6]。

目前，临床上重建环状韧带的方法较多，常见的有前臂背侧深筋膜重建、阔筋膜重建、硅胶管重建、人工肌腱重建等。其中，前臂深筋膜重建术操作简单，不需二次切口，但儿童的深筋膜难以承受重建后的张力，易发生断裂，导致再次脱位。硅胶管重建远期效果尚不明确，因此，不建议应用于儿童陈旧性桡骨小头脱位的治疗中。人工肌腱重建成本较高，不宜在临床推广[7]。阔筋膜重建环状韧带强度高、位置牢固、操作简单，不易发生韧带断裂和再次脱位。术中需彻底清理桡骨小头关节囊内的瘢痕组织，达到良好复位后进行韧带重建，术毕需被动活动肘关节，检查前臂旋转功能，并据此调节松紧度，以防韧带重建后发生前臂旋转功能受限等并发症[8]。采用克氏针临时固定肱桡关节，增加了关节稳定性，并减轻了重建的韧带张力，对术后重建环状韧带的愈合起到促进作用[9]。术后应早期进行肘部功能锻炼，以防发生关节囊和肌肉粘连、挛缩、关节僵硬等并发症。早期科学规范的功能锻炼对于患者肘关节功能的恢复影响较大，但同时需注意循序渐进，不可操之过急、使用暴力，以防造成克氏针断裂、桡骨小头再次脱位等严重不良后果[10]。

本研究中对患者术后均随访6 个月以上，未发生1 例失访。随访期间我们发现：采用阔筋膜重建环状韧带治疗后，多数患者肘关节活动功能得到良好的恢复。术后6 个月时患者肘关节功能优良率从手术治疗前的61.77%上升至94.12%，与治疗前比较，肘关节功能优良率有较大的提高。术后6 个月时患者Barthel指数从手术治疗前的（88.32±5.39）上升至（96.84±3.12），治疗后患者Barthel指数也有所提高，提示在阔筋膜重建环状韧带术后患者肘关节功能障碍减轻，生活质量得到了一定的改善。

综上所述，阔筋膜重建环状韧带治疗陈旧性桡骨小头脱位，可明显改善患者的肘关节功能和生活质量，疗效具有一定的优越性，值得在今后的临床工作中予以推广应用。

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