不同剂量放散状冲击波对骨折延迟愈合或不愈合的疗效比较①

张隆浩，满立波，黄广林，徐啸

不同剂量放散状冲击波对骨折延迟愈合或不愈合的疗效比较①

张隆浩，满立波，黄广林，徐啸

目的探讨不同冲击剂量放散状冲击波对骨折延迟愈合或不愈合的疗效比较。方法对42例肥大型稳定性骨折延迟愈合或不愈合的患者资料进行回顾性分析，按照不同冲击剂量分为A组(n=14，1000/次)、B组(n=14，2000/次)和C组(n=14，3000/次)。三组患者均使用德国STORZ公司放散状冲击波治疗机进行标准治疗，治疗探头DI15，治疗压力2.5 bar，治疗频率10 Hz，治疗3次，间隔7 d。末次治疗后每月行X线片复查，了解骨痂生长情况。结果末次治疗3个月后行X线片复查，A组、B组和C组分别有2例(14.3%)、8例(57.1%)和8例(57.1%)患者的骨痂明显生长，A组骨痂生长率低于后两组(P＜0.05)，B组和C组无显著性差异(P＞0.05)；末次治疗9个月后的治愈率分别为28.6%、85.7%和78.6%，A组治愈率低于后两组(P＜0.05)，B组和C组无显著性差异意义(P＞0.05)。三组患者治疗后对内外固定支架均无影响。结论放散状冲击波治疗骨折延迟愈合或不愈合的冲击剂量存在剂量依赖性和剂量饱和性，每次治疗冲击次数2000为最佳选择。

体外冲击波；骨折；不愈合；延迟愈合；冲击剂量

[本文著录格式]张隆浩，满立波，黄广林，等.不同剂量放散状冲击波对骨折延迟愈合或不愈合的疗效比较[J].中国康复理论与实践,2013,19(10):978-980.

骨折延迟愈合或不愈合是骨折术后最常见的难治性并发症之一，发生率为5%～10%，患者的生活质量受到严重影响，至今仍不能完全避免[1-2]。骨折延迟愈合或不愈合的最佳治疗方法是自体骨移植。目前治疗方法已有明显改进，目标均是无损伤、并发症少及安全性高。

近年来，体外冲击波在骨折延迟愈合或不愈合领域的应用日益广泛，且研究表明体外冲击波在治疗骨折延迟愈合或不愈合方面有良好的效果[3]。但关于不同冲击剂量放散状冲击波对骨折延迟愈合或不愈合疗效的国内外报道较少。

1资料与方法

1.1一般资料

2011年6月～2012年10月本院冲击波治疗室收治门诊患者42例，其中男性33例，女性9例；年龄21～56岁，平均(35±2.4)岁。

纳入标准[1]：骨折断端间隙＜5 mm、骨折部位为肥大型稳定性骨折延迟愈合或不愈合。

排除标准[1]：①病理性骨折；②接受治疗区域临近骺软骨、肺、脑、脊髓或重要的神经、血管组织；③活动性感染；④凝血功能障碍；⑤孕妇；⑥正在接受类固醇类药物、抗凝血药物、钙通道阻滞剂、免疫抑制药物治疗；⑦安装心脏起搏器；⑧血栓性静脉炎或血管功能不全。

将入组患者分为A、B、C组，各14例。三组一 般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 三组一般资料(n)

1.2方法

A组患者治疗冲击剂量为1000/次，B组为2000/次，C组为3000/次。三组患者均为非麻醉状态，部分患者给予50 mg杜冷丁肌肉注射。在治疗过程中采取舒适体位，患侧清洁后，在X线定位下，标记出骨折断端，应避开内固定及大血管和神经，内置物的存在不影响治疗，但应避免内置物遮挡冲击波的能量进入骨折部位，在指定位置涂抹耦合剂，采用德国STORZ公司放散状冲击波治疗机进行标准治疗，根据骨骼粗细，在骨折线上选取3～6个点作为基准点。三组患者均使用治疗探头DI15，治疗压力2.5 bar，治疗频率10 Hz，治疗3次，间隔7 d。末次治疗后每月行X线片复查，了解骨痂生长情况。

1.3治疗后处理[4]

①冰敷：冲击波治疗区域皮肤敷以冰袋，以防止出血点。②制动：对于内置物有松动的稳定性骨折，可适当制动。③止痛：可给予中度非麻醉性止痛药。

1.4疗效评价标准[2]

①局部无肿胀及压痛；②局部无纵向叩击痛；③肢体局部无异常活动；④X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；⑤内固定物取出、外固定支架拆除后上肢能持重1 kg，坚持1 min，下肢可连续徒步行走30步。

若局部无肿胀压痛但肢体功能受限，或者X线片显示骨折线模糊而无明显骨痂，均视为治疗无效。

1.5统计学分析

采用SPSS 16.0版统计软件进行统计学处理，组间率的比较采用确切概率法。显著性水平α=0.05。

2结果

三组患者在末次治疗3个月后行X线片复查，A组、B组和C组分别有2例(14.3%)、8例(57.1%)和8例(57.1%)患者骨痂明显生长。A组骨痂生长率低于其他两组(P＜0.05)，B组和C组间无显著性差异(P＞0.05)。

三组患者在末次治疗9个月后的治愈率分别为28.6%、85.7%和78.6%，A组治愈率低于其他两组(P＜ 0.05)，B组和C组间无显著性差异(P＞0.05)。见表2。三组患者治疗后对内外固定支架均无影响。

表2 三组治疗效果[n(%)]

3讨论

骨折延迟愈合或不愈合是骨科领域常见的难治性疾病之一。骨折术后约5%～10%的患者发生不愈合，植骨及局部内固定为最常用的治疗方法，但仍有部分患者术后不能及时愈合[5]，且手术治疗易出现严重并发症，如深部感染、感觉缺失等并发症发生率为8.6%，浅表感染、供骨区疼痛等次要并发症的发生率为20.6%[6]。近年来，体外冲击波日益广泛地应用于运动损伤和骨骼、软组织疾病，具有促进骨折愈合的作用。Haupt对小鼠骨折模型进行实验，结果发现体外冲击波可刺激骨折愈合[7]。1988年Ogden等首次应用体外冲击波治疗骨折不愈合患者，治愈率可达60%～90%[8]。因此，体外冲击波被认为是治疗骨折不愈合的首选方法[9]。

冲击波治疗骨折不愈合主要利用其声学原理和空化效应[10]。骨折不愈合是由于某些因素造成骨折愈合过程停止，冲击波可造成骨折不愈合两端微骨折、出血和血肿形成，即所谓二次损伤现象[11]。局部创伤和炎性反应可激活骨折断端的愈合生物学状态，并刺激组织细胞的分化、增殖，尤其是不愈合断端存在大量的纤维细胞，在受到体外冲击波的刺激后可被激活为成纤维细胞，从而在骨折不愈合的愈合过程中发挥重要作用[12]。

目前临床应用于骨骼肌肉系统的体外冲击波设备主要为放散状冲击波治疗机。该冲击波治疗机是通过空气压缩机产生压缩空气，经主机控制使压缩空气往复推动治疗手柄中的射弹，根据牛顿力学传递原理，射弹再撞击手柄接触患者治疗部位的冲击头，产生放射状冲击波，输出的波形较为平缓，保证每次治疗的平均冲击能量足够高，以达到最佳疗效而又使局部损伤降到最低。

Wang等报道体外冲击波治疗骨折延迟愈合或不愈合与外科手术有相似的治愈率，即均在80%左右[13]。本研究B组和C组的结果显示，放散状冲击波治疗骨折延迟愈合或不愈合的治愈率均达到75%以上，与之相似。梁斌等研究发现手术方法对软组织条件要求较高，尤其是内固定加自体骨植骨术，若局部软组织血供较差或缺损，手术的创伤和剥离会进一步加重骨组织的缺血程度，导致骨折不愈合的再次发生[14]。而体外冲击波治疗骨折不愈合，由于其非侵入性的操作，完全克服了这一缺点；而且体外冲击波治疗与手术治疗存在互补关系：传统的手术方法由对软组织的剥离而进一步加重骨折不愈合断端的缺血，导致骨折不愈合；但手术通过自体骨植骨后，使骨折不愈合断端间隙缩小，此时选择体外冲击波补充治疗可获得满意疗效，无需二次手术；即使体外冲击波治疗无效，也可改为手术治疗。

Kaulesar Johannes等的实验证实，冲击波对细胞的抑制呈剂量依赖性，同时对细胞的刺激也呈剂量依赖性，且前者为立即效应，后者为持续效应[15]。正是这种刺激作用使骨折断端在受到冲击波的治疗以后迅速发生间质细胞的增生，从而促使骨折愈合。Kaulesar Johannes等研究发现，施以1000～2000次时开始见到损伤效应发生，而当冲击剂量超过5000次以上则不会发生更多的改变，说明冲击波的效应具有剂量依赖性和剂量饱和性[15]。本研究三组患者每次治疗的冲击剂量分别为1000次、2000次和3000次，治疗次数均为3次，累计次数分别为3000、6000和9000，治愈率分别为28.6%、85.7%和78.6%，A组与B组、C组比较，差异有显著性意义(P＜0.05)，B组和C组间无显著性差异(P＞0.05)，与Kaulesar Johannes等研究一致。

综上所述，体外冲击波被认为是骨折延迟愈合或不愈合的有效治疗方法[16-17]，冲击剂量存在剂量依赖性和剂量饱和性。本次研究使用的冲击剂量2000/次为最佳选择，临床上可根据具体情况灵活应用，以获得最佳的治疗效果。

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Effect of Different Dosage of Radial Extracorporeal Shock Waves on Fracture Disunite and Bone Nonunions

ZHANG Long-hao, MAN Li-bo,HUANG Guang-lin,et al.Extracorporeal Shock Wave Therapy Room of Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China

ObjectiveTo explore the effect of different dosage of radial extracorporeal shock waves on fracture disunite and bone nonunions.Methods42 patients were divided into 3 groups based on the different shock dosage,every group contained 14 patients and the shock dosages were 1000,2000 and 3000 in Groups A,B and C respectively.All patients accepted the therapy for 3 times and followed up with X rays.Results3 months after treatment,calluses were formated iin 2(14.7%),8(57.1%)and 8(57.1%)patients in 3 groups respectively,which was lower in Group A than in Groups B and C(P＜0.05),but there was no significant difference between Group B and Group C(P＞0.05).9 months after treatment,the corresponding cure rates were 28.6%,85.7%and 78.6%in 3 groups respectively.The cure rate was lower in Group A than in Groups B and C(P＜0.05),but there was no significant difference between Groups B and C(P＞0.05).ConclusionThe radial extracorporeal shock waves had dose-dependence and saturation for the shock dosage,2000 is the optimal choice.

extracorporeal shock waves;fractures;ununited;disunite;shock dosage

R683.4

A

1006-9771(2013)10-0978-03

2012-11-13

2012-11-28)

北京积水潭医院冲击波治疗室，北京市100035。作者简介：张隆浩(1983-)，男，汉族，北京市人，技师，主要研究方向：冲击波治疗骨肌疾病。通讯作者：满立波。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.022