扭曲的悲伤

克里斯托弗·利恩

（作者供职于美国西北大学，著有《害羞：正常行为如何变成一种疾病》一书）

人们需要多长时间去哀悼去世的亲人？这个问题有点古怪甚至令人反感。从丧亲遭遇中恢复，是个独一无二的个人经历过程。尽管有时需要几个月才能走出悲伤，但形式各异，程度不同的悲痛，仍然是人们对失去亲人的一种自然反应。

然而，美国精神病学协会（APA）组织编写的第五版《精神障碍诊断和统计手册》，改变了人们长期以来对丧亲之痛的理解，不认为丧亲之痛是一种高度个人化、不可预见的经历。新版《手册》给精神病学专家和全科医生提议，两周时间的悲痛是比较合适的，此后，可能会被认为是抑郁症。

换言之，14天后，大多数人还认为只是处于丧亲之痛的初始阶段时，医生就应该能够辨别出这种反应是正常反应，还是出现了精神紊乱的抑郁症状。有种说法是哀悼期应该迅速短暂且高效，这种说法既令人困扰，又实无必要。

此外，由于误诊可能性很高，定义“可接受的”痛苦，可能会造成难以估量的严重后果。负责旧版的《精神障碍诊断和统计手册》的艾伦·法兰，在这一领域有着40年的经验，他说自己难以区分正常的悲痛和两周时间的轻度抑郁——而且“任何人都难以做到”。

值得特别关注的是初诊医生的反应。80%的抗抑郁药物都中由他们开出来的，这会涉及很多病人。修改后的《手册》将导致处方数量增加，因为诊断病人中，那些只是经历短暂抑郁期但也有悲痛特点的人，其处方也将被囊括在内。

第五版《精神障碍诊断和统计手册》的影响范围远远超出美国，所以这个手册一出来就在国际上引起了热议。例如，英国医学杂志《柳叶刀》认为这个手册有“过分简化的危险”，充满“瑕疵”，同时警示误诊事件会随之大量发生。

更为复杂的是，该手册的作用并不只是局限在健康医疗体系内。学校、法庭和监狱都会用到这份手册，目的是确认精神病治疗是否必要，而且能否报销。

早期版本的《手册》很谨慎，没有把悲痛列为抑郁症诊断的范围内，因为悲痛和抑郁都能引起失眠，没有胃口，精神萎靡不振以及心绪紧张——两者极易混淆。而且，如纽约大学的杰罗姆·韦克菲尔德教授所言，当人们处于“婚姻破裂，爱情背叛，失业，财务困境，自然灾难以及可怕的医疗诊断”事件中时，“类似的悲伤之情”也会出现。

对美国精神病学协会宣称新版手册是基于科学依据的说法，韦克菲尔德表示强烈怀疑。他和哥伦比亚大学的迈克尔·B.福斯特教授都指出，“新的《手册》应缩小临床抑郁的分类，而不是相反。”

尽管反对声很高，美国精神病学协会仍然坚持对抑郁症标准的修改，他们只是在手册中添加了一个补充说明，授予主治医师在两周之后进行抑郁症诊断的选择权。显然，精神病学协会认为误诊率是极小的。第五版《手册》修订小组主席大卫·库普弗说，精确的诊断是基于“扎实准确的临床判断”。

然而，这已经不是精神病学协会阻碍诊断的第一个案例了。1994年发行的第四版《手册》中，社交恐惧症的判定标准被极大的降低，导致该组织不得不警告执业医师不要将其与正常的害羞混淆。

尽管如此，之前少见的“悲伤”成了经济被提及的话题。就连“预期恐惧”也成了诊断标准。所谓“预期恐惧”，是指人们可能会做一些丢脸和尴尬的事。新版《手册》称新增的“儿童悲伤”症状包括一些常见的儿童期行为，如“粘人”“怕冷”“畏缩”，这些都不可避免地使紊乱症患病率达到史无前例的程度。

无论是协会还是其支持者都没从中吸取教训。即使已经做出让步，称“14天的时间来进行确诊有点太短”，但《精神病学时报》前任编辑罗纳德W.皮斯仍然坚持“在忽略抑郁症状发生的‘背景下，这是对的”。

这些影响巨大且难以逆转的类似的决定，导致美国国家心理卫生研究所宣布减少对新版手册的支持，这个研究所曾经注入大量资金支持精神病学协会。研究所主任托马斯R.英索尔援引《手册》第五版中的话“缺乏有效性”，认为其“诊断依据的是一大堆临床症状的一致性，而非客观实验的测量”。

今天，这种一致性在消失（其是否真实存在也值得怀疑）。在未来，人们也许有可能不再依据“生物指标”来判定抑郁症，但美国精神病学协会却在增加筹码，这给处于丧亲之痛的人们增加了暗示——两周后，悲痛就会变质。最终，哀痛也可演变成一种疾病。

译/仪修宪