系统性疾病的皮肤表现

张锡宝

【关键词】消化系统；内分泌系统；皮肤疾病，代谢性；肿瘤，附件和皮肤附件

一般来说，皮肤病大部分以皮损的形式主要出现在体表部位。在一些系统性疾病中，皮肤损害有可能是某些系统性疾病的首发症状，可以帮助医生及时、早期诊断某些系统性疾病。例如血脂代谢障碍在皮肤上可表现为黄瘤病；有些糖尿病患者可表现为黑棘皮病和下肢的溃疡并发皮肤感染等；炎症性肠病可导致肉芽肿性皮肤病和坏疽性脓皮病等。皮肤表现与系统性疾病可以是互为相关，相互表现，也可以是早期单独存在。另外，也有一部分皮肤科疾病本身就与机体的多种脏器受累相关，如系统性红斑狼疮，不仅有十分复杂的皮肤症状，也可同时具有不同脏器损害的临床表现及复杂的实验室指标的变化。皮肤病实际上与多种系统性疾病相关。充分认识皮肤症状，有利于对多种系统性疾病的早期诊断。

本文主要从消化系统、内分泌系统、代谢障碍、血液系统、心血管系统部分疾病及肿瘤相关皮肤病的皮肤表现，探讨与多种系统性疾病的关系。

消化系统

胃肠道疾病

在消化系统中，与皮肤疾病最相关的消化系统疾病是克罗恩病（Crohn病）、溃疡性结肠炎以及伴有胃肠息肉的综合征等。

1 结节性红斑（erythema nodosum，EN） 是免疫复合物沉积于小静脉及其周围结缔组织中引起的一种超敏反应，是炎症性肠病最常见的皮肤表现，女性多见，首次发病多见于炎症性肠病的前2年，约半数的患者可反复发作[1]。典型皮疹为胫前皮下痛性结节，不发生溃疡和瘢痕；可伴发热、全身不适、关节痛。随着炎症性肠病的控制，结节性红斑可逐渐消退。

2 坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenosum，PG） 发病机制尚不清楚，认为与细胞的免疫功能低下及嗜中性粒细胞功能异常有关，可作为炎症性肠病早期诊断的信号。该病与炎症性肠病的活动性是否相关存在争议，但潜在的肠道疾病恶化与坏疽性脓皮病的发生与发展有明显相关性[2]。好发于下肢伸侧，首先出现疼痛，后出现脓疱及溃疡，快速向周围皮肤扩展，形成中心无菌性、化脓性、坏死性溃疡，边缘隆起，周围出现紫红色晕。

3 肉芽肿性皮肤病 包括肛周病变、口腔基本病变和转移性Crohn病。

肛周病变常作为Crohn病的首发表现，在一项随机调查临床研究中，大约有45%的炎症性肠病患者有肛周疾病[3]。表现为肛周红斑、皲裂，严重者可引起肛门括约肌深在性溃疡、直肠阴道瘘管甚至瘢痕形成。

口腔基本病变包括溃疡性口炎、鹅卵石样结节、化脓性增殖性口腔炎。溃疡性口炎的特点为圆形浅溃疡，中心为纤维素薄膜，边缘有红晕。黏膜结节少见，多发生于颊黏膜及上颚黏膜，呈鹅卵石样改变，自觉疼痛，对Crohn病有重要诊断价值；化脓性增殖性口腔炎罕见，发生于颊黏膜及齿龈，表现为脓疱、糜烂及增殖性斑块。

转移性Crohn病是指肉芽肿样皮肤病变发生于远离胃肠道的位置，常见于下肢及间擦部位。临床表现为皮下结节、红斑，其次为溃疡。此外，曾报道皮肤海绵状血管瘤与肠道的多发血管瘤并发，诊断应考虑两者的内在关系[4]。

4 胃肠息肉 包括Peutz-Jeghers syndrome综合征、Gardner综合征和Cowden综合征。

Peutz-Jeghers syndrome综合征（黑斑息肉综合征）：为一种常染色体显性遗传，目前认为是由于STK11基因突变所致，发生于儿童早期，临床特征包括皮肤黏膜黑斑及胃肠多发错构瘤性息肉。皮肤黏膜表现为（淡）黑褐色斑，界清，散在不融合[5]。最常见的发病部位是口唇部[6]，颊黏膜的色素斑最常见且具有特征性，国外资料显示[7]，若患者同时伴有银屑病，色素斑除见于上述部位外，还可发生于头皮、肘部、臀部及下肢等银屑病皮损常见的部位。

Gardner综合征：为一种常染色体显性遗传，目前认为是由于APC基因突变所致，临床特征为结肠息肉病、多发性骨瘤、皮肤及软组织间质瘤。皮肤表现为皮样或皮脂腺囊肿，好发于面部、头皮及四肢末端[8]。胃肠息肉病患者可于40岁内近100%发展为恶性肿瘤。很少发生在青春期前，若发生于青春期前，临床医生应警惕发生结肠直肠息肉病的可能。

Cowden综合征（多发性错构瘤综合征）：为常染色体显性遗传病，目前认为是由于PTEN抑制基因突变所致，特征为面部小丘疹、肢端角化病、口腔黏膜乳突样变，同时伴有胃肠道多发性息肉。皮肤黏膜多表现为多发性扁平隆起性小丘疹[9～11]。四肢末端除见丘疹外，尚有点状半透明的凹形角化性和小圆石样病变。口腔黏膜、牙龈则多见细小的圆石样丘疹、疣状小丘疹。

肝脏疾病的皮肤表现

黄疸、弥漫性色素沉着、黄瘤、蜘蛛痣和毛细血管扩张、Terry（白色甲床）腋毛、阴毛、胸毛稀疏、瘙痒等多见于病毒性肝炎、肝硬化及肝功能衰竭。

1 黄疸 为肝细胞损伤所致或肝内胆汁淤积性黄疸，表现为黏膜等处皮肤出现黄染。

2 弥漫性色素沉着 其机制可能与雌激素灭活有关，体内硫氢基对酪氨酸酶抑制作用减弱，使黑色素增多；此外与继发性肾上腺机能减退，垂体前叶分泌黑色素细胞刺激素，体内维生素C不足等也有关[12]。

3 黄瘤 主要见于胆汁性肝硬化，表现为睑黄瘤、扁平黄瘤或结节性黄瘤。由于胆道梗阻、胆固醇、血脂增高，导致脂质堆积，组织细胞吞噬脂质后形成黄色瘤。

4 蜘蛛痣 约75%各型肝病患者在面、躯干等上半身出现蜘蛛痣，数目、大小不等，其产生与雌激素灭活有关。

5 甲改变 可见反甲、平甲、白甲及脆甲，可伴有杵状指。

6 毛发改变 表现为头发干燥、稀疏。可能由于胆汁酸产生、分泌减少，营养不良，使VitA、VitK及微量元素等吸收代谢障碍所致。

7 瘙痒 是肝病的特征之一，可表现为泛发/局限于某些部位瘙痒，其发病机理尚未清楚，推测是胆汁淤积引起瘙痒物质蓄积，间接或直接作用于皮肤的神经末梢引起瘙痒[13]。

8 其他 肝硬化可出现掌红斑，青少年肝硬化表现为血管炎，好发于躯干及双下肢；脾功能亢进引起维生素K缺乏及血小板减少，导致紫癜、皮下出血。

内分泌系统皮肤表现

与糖尿病相关的皮肤表现

1 黑棘皮病 以皮肤色素增生、天鹅绒样增厚为特征，好发于颈部、腋下等皮肤皱褶处。主要与肥胖及胰岛素抵抗相关，有研究表明，患有多囊卵巢综合征的超重者有50%患有黑棘皮病，而体重正常者有

5%～10%患病[14]。

2 皮肤感染 是糖尿病最常见并发症，大约20%～50%糖尿病患者可出现[15]，包括真菌感染和细菌感染。真菌感染皮肤常表现为阴道炎、外阴瘙痒、念珠菌性口角炎、念珠菌性甲病等。细菌感染多为金黄色葡萄球菌感染，其次是溶血性链球菌感染，表现为毛囊炎、疖、痈、丹毒等皮肤表现。

3 糖尿病性血管异常皮肤表现 主要有糖尿病坏疽、肢端红斑等表现。

糖尿病坏疽：好发于下肢和足部，皮肤变凉，无光泽，趾甲营养不良性改变。足部疼痛，可间歇性跛行，易发展为溃疡或干性坏疽，是由于血管病变引起局部缺血及神经营养不良所致。

肢端红斑：表现为手和（或）足丹毒样红斑，可能是由于小血管闭塞性疾病与代偿性充血引起。

胡萝卜素血症：为胡萝卜素沉积于皮肤，呈黄色，在手掌、足底及鼻唇沟等部位较明显。

糖尿病性皮病：40%以上的患者可以发生[16]，多发生于胫前部、前臂、大腿和骨突起处，为暗红色的斑疹或丘疹，可缓慢扩大或不变，皮疹消退后遗留淡褐色色素沉着，可反复发作。严重者出现皮肤溃疡并发感染。

4 糖尿病性神经病变 包括足运动神经病变和自主神经病变。

足运动神经病变：在足跟或其他受压部位的胼胝中央可发生穿通性溃疡，圆形，边缘呈凿空。

自主神经病变：可引起下肢出汗减少或缺乏、其他部位的代偿性出汗，可表现为皮肤的红斑、水肿和萎缩。

5 其他皮肤病变 有类脂质渐进性坏死、糖尿病性大疱病等。

类脂质渐进性坏死：好发于胫部，初起为淡红色丘疹或斑块，对称分布，后逐渐发展为表面光滑、中央淡黄色的圆形或卵圆形硬皮病样斑块，多伴毛细血管扩张，约35%患者发生溃疡[17]。

糖尿病性大疱病：好发足背和足侧缘，表现为突然发生表皮下大疱，疱壁薄，疱液清，尼氏征阴性，单侧或双侧，可反复出现，无自觉症状。大约2～4周痊愈[18]。

环状肉芽肿：好发于手背、前臂等，坚实的小丘疹或小结节，相互融合或排列成环状或半环状，表面光滑，呈淡红色、紫色、正常皮色，中心稍消退，大小不等，无自觉症状。有学者认为播散型环状肉芽肿与糖尿病有关，一项回顾性研究表明，12%环状肉芽肿的患者伴有糖尿病，易反复发作[19]。

糖尿病性硬化病：主要表现为颈部、双肩部及上背部的皮肤明显增厚硬化，可早于糖尿病的发生。

皮肤瘙痒症：全身性或局限性，局限性好发于女阴及肛周，多继发念珠菌感染；血色素沉着症为皮肤弥漫性色素沉着，呈青铜色，好发于面部、手背、前臂及外生殖器。

库欣综合征皮肤表现

1 满月脸、颈部皮肤增厚，是由于继发高胰岛素血症，使胰岛素敏感区脂肪堆积。

2 色素沉着：常发生在曝光、摩擦部位，有明显色素沉着，有诊断意义。

3 多血质面容：可表现为面部皮肤红润、菲薄，皮下的小血管清晰可见并见毛细血管扩张。

4 肩部、腋前部、下腹部、臀部等处见梭形紫色纹[20]，是本病特异性体征，与皮肤张力增加、蛋白过度分解相关。

5 其他：女性可体毛增多；痤疮；增加皮肤感染和机会致病菌感染。

阿狄森病

是由肾上腺皮质严重破坏所致，当破坏超过90%时才出现临床症状，表现为皮肤黏膜色素沉着，最具特征性，20%～40%患者为首发症状，好发于面部及四肢日光暴露部位，可均匀分布或呈斑点状。口腔、牙龈及唇舌可有点状色素沉着。

甲状腺功能亢进症

典型的症状包括甲状腺肿大伴功能亢进、浸润性眼病、浸润性皮肤病变。皮肤病变包括高代谢活动引起的皮肤病变，胫前黏液性水肿及杵状指。

1 高代谢活动引起的皮肤病变表现为掌红斑、面部潮红和多汗，原因是由于皮肤血流量的增加及外周血管扩张所致。

2 甲改变：约5%[21]的患者可出现Plummer甲，即远端甲剥离和甲板凹陷，还可见于银屑病、手指接触性皮炎、甲状腺功能减退。

3 胫前黏液性水肿：表现为胫前和足部伸侧坚实性水肿性斑块或结节，呈蜡样黄色或淡褐色，表面凹凸不平，毛孔粗大，呈特征性的橘皮状或略似猪皮，指压不凹陷。

4 甲状腺性杵状指：包括杵状指、手及腕部的软组织增生、肢端长骨管骨膜增生，约0.1%～1%的Graves病患者发生[22]。可能是由于自身免疫异常导致局部成纤维细胞被激活，导致黏多糖合成增多并沉积。

5 其他：可出现瘙痒症、慢性荨麻疹、白癜风及色素沉着[23]，色素沉着可为局限性或弥漫分布，发生部位与阿狄森病相同。

甲状腺机能减退症

表现为皮肤干燥[24]、粗糙、脱屑，不同程度瘙痒，发病机制[25]为甲减时代谢率低下皮肤出现水钠潴留，毛细血管通透性增加，大量的胶原物质渗出，产生炎症引起皮肤瘙痒。由于皮肤中粘蛋白沉积，导致皮肤干燥、粗糙、黏液性水肿；头发稀疏，阴毛、腋毛、眉毛稀少；甲脆性增加、甲嵴形成；因甲状腺素不足，还可表现为瘀点瘀斑。

甲状旁腺功能亢进症

皮肤表现主要是转移性钙化，多发生在大关节上的、坚实的白色丘疹或皮下小结，多伴有皮肤严重瘙痒。

甲状旁腺功能减退症

全身皮肤干燥、粗糙、脱屑、轻度浮肿，甲板混浊变脆，常有横沟；毛发稀少，脱发。有报道该病皮肤还可表现为银屑病样红斑、瘙痒性红斑[26，27]。

肢端肥大症

过多的生长激素和胰岛素生长因子作用于皮肤及其附属器[28]，使粘多糖在皮肤沉积过多。好发于面部和手足部，表现为面部皮肤纹理增粗、加深，鼻唇沟增宽，舌、口唇变厚。小汗腺及皮脂腺功能亢进，表现为多汗、多脂，毛发增粗，并可伴有色素沉着、黑棘皮病、色素性荨麻疹等[29]。

雄激素过多

在雄激素依赖部位，若妇女雄激素过多可导致粗毛过多生长（上唇、颏、耳前部、胸腹及大腿前侧）。原因是雄激素能促进毛发生长，色素沉着，可使毳毛变成粗毛。

寻常痤疮

妇女严重而持久的、迟发性痤疮提示可能存在由于多囊卵巢综合征或其他原因引起的雄激素水平升高[30]。有研究表明，妇女近80%的严重痤疮、50%的中度痤疮、30%的轻度痤疮血浆中的雄激素水平都有所上升[31]。

代谢异常皮肤表现

黄瘤病[32]

指含脂质的组织细胞沉积在皮肤、腱和内脏器官从而形成丘疹、结节及斑块样损害，可分为结节性黄瘤、扁平黄瘤、发疹性黄瘤、睑黄瘤。与家族性的脂质或脂蛋白代谢疾病或者原发性的胆汁性肝硬化有关，可能是严重动脉硬化的征兆。

嘌呤代谢异常

其特征性的损害为高尿酸血症，反复发作的急性关节炎和尿酸盐沉积在关节软骨及皮肤。

皮损为好发于拇趾、踝、膝、腕、肘和手足小关节的红斑[33]，自觉疼痛肿胀。由于尿酸盐沉积于关节附近的皮下组织及耳轮处而出现结节，即痛风石。

铁代谢异常血色病

好发于屈侧和暴露部位，面部、手背、前臂、小腿、足背、外阴等处色素沉着最明显，还可表现为皮肤萎缩、干燥，腋毛和阴毛脱落。

肠病性肢端皮炎

是由于缺乏锌所致，表现为皮炎、慢性腹泻和秃发三联征。皮损好发于四肢末端、腔口周围，覆有结痂暗红斑，对称分布，边界清楚；红斑周围可见水疱、脓疱、结痂等，可累及毛发和甲，引起甲营养不良、慢性甲沟炎、弥漫性稀发甚至全秃。

卟啉代谢异常

临床上分为先天性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性原卟啉病、迟发性皮肤卟啉症。共同表现为皮肤光敏感性，日光照射部位出现浮肿性红斑、水疱、大疱和血疱，疱破后糜烂、溃疡。自觉疼痛及瘙痒。皮疹反复发作，形成瘢痕、色素沉着或减退等[34]。

血液系统的皮肤表现

血小板减少性紫癜

1 特发性血小板减少性紫癜 多见于儿童及青少年，表现为散在性、针头大小的瘀点或瘀斑，四肢较多，也可为全身性出血斑或血肿；黏膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌黏膜血疱。

2 血栓性血小板减少性紫癜 血小板和纤维蛋白沉积于末梢动脉和毛细血管而引起微血管阻塞致多脏器功能衰竭。多见于30～40岁女性，表现为全身性紫癜及多发性瘀斑，甚至出血性大疱。

贫血

主要表现为皮肤颜色苍白，若伴有叶酸缺乏，可有唇炎、舌炎及黏膜溃疡。镰刀状细胞贫血的最重要皮肤表现为小腿下1/3的溃疡，多为双侧。溶血性贫血可表现为黄疸、瘙痒等。由于输血引起的溶血性贫血，皮肤表现可有荨麻疹、紫癜、血清病样反应。

真性红细胞增多症

是红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。中老年发病较多，皮肤黏膜显著红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、颈部和上肢末端（指/趾及大小鱼际）为甚。

皮肤心脏综合征及相关疾病

LEOPARD综合征

亦称心脏皮肤雀斑样痣综合征。临床表现包括雀斑样痣、心电传导异常、眼距增宽、肺动脉瓣狭窄、生殖器异常、生长迟缓和耳聋[35]。而其皮肤表现为褐色雀斑样痣，不规则形斑，大小不一，婴儿期或儿童期即有，好发于面颈和躯干上部，其他皮肤异常包括牛奶咖啡斑、黑素瘤、局限性色素减退、趾间蹼皮纹异常、指甲发育不良、多发性皮脂囊肿等。

Carney症候群

是一种常染色体显性或性联遗传病，皮肤表现为雀斑样痣，60%患者可有皮下黏液瘤损害，有的可出现多个损害。多见于眼睑、耳廓、头皮、颊、乳头、胸背、胁腹和四肢[36]。

多发性结节性硬化

是一种常染色体显性遗传病，色素减退性灰色叶状斑是最常见和最早见到的皮损，其他皮肤特征包括面部血管纤维瘤、牛奶咖啡斑、皮革样斑块、甲周甲下纤维瘤。心脏损害包括心肌病、先天性畸形等，无自觉症状。

亚急性细菌性心内膜炎的皮肤表现

1 瘀点 最多见，可散在分布于全身的皮肤及黏膜，常见于眼结膜、口腔黏膜、胸部、手足背。

2 Osler结节 临床诊断上具有重要意义，发生率为10%～20%，在指（趾）末端出现紫红色、米粒大、有明显压痛的结节，略高出皮面。

3 Janewey斑点 发生在手掌或足部的红斑或出血斑，无自觉症状。

4 其他改变 有时见甲下出血，杵状指，晚期偶见咖啡斑。

肿瘤相关综合征的皮肤表现

具有特征性皮肤表现的副肿瘤性皮肤病

1 皮肌炎（Dermatomyositis DM） 典型皮疹为眶周眼睑水肿性紫红斑、指关节背侧红斑、丘疹（Gottron丘疹）、甲周毛细血管扩张；肘膝关节伸侧、颈前”V”字区鳞屑性红斑和皮肤异色症。皮肌炎合并恶性肿瘤（包括鼻咽癌、结肠癌、呼吸道肿瘤、乳腺肿瘤）发生率文献报道差别较大，从13%～50%不等[37]。

2 坏死松解性游走性红斑（Necrolytic Migratory Erythema，NME） 是胰高血糖素瘤综合征的特征性皮肤表现。好发于面部中部、会阴、下腹部、胫前、踝部。皮损初为红色斑片，其上可见松弛性水疱、脓疱，疱壁薄易破溃，逐渐向外周扩展而形成环形或多弧形。

3 副肿瘤性天疱疮（Paraneoplastic Pemphigus，PNP） 临床表现呈多器官性，最常见症状为难治性口腔炎，口腔及口唇黏膜糜烂、溃疡、出血。多与淋巴系统肿瘤发生相关。

4 匍形性回状红斑 临床上具有特征性的图案样皮疹，常伴发恶性肿瘤。患者多发生在60岁以上的男性，其中最常见的是肺癌，其他还有子宫癌、宫颈癌、食管癌、胃癌、肾癌和乳腺癌。

5 脂膜炎样T细胞淋巴瘤/组织细胞吞噬性脂膜炎 目前此型多认为是皮肤淋巴瘤的一种少见类型，表现为侵犯皮下组织，伴有嗜血细胞现象。最常见的是淋巴结或皮肤的T细胞淋巴瘤。

皮肤转移瘤临床表现

1 实体肿瘤的皮肤转移 皮肤转移瘤表现具有多形性特点，可以为无痛性肿块、斑块或结节，常常为多发性。容易发生皮肤转移的肿瘤分别是黑素瘤（45%），乳腺癌（30%），鼻咽癌（20%），咽喉/口腔癌（16%/11.5%）。

2 皮肤白血病 损害类型多种多样，其中最常见的是孤立或泛发的丘疹、结节或斑块，皮损初为肤色，后发展出现红色、鲜红色或褐色，并逐渐变大、融合形成斑块，当出现紫癜损害时提示有血小板的减少。还可见有斑疹、脂膜炎、瘀点和瘀斑，偶见肿物等。

内脏肿瘤的其他非特异皮肤表现

1 皮肤颜色改变 黄疸可以是恶性肿瘤的晚期表现；黑变病可见于产生促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）的肿瘤。

2 血管异常 潮红、血管炎、局部缺血、血栓性静脉炎等都可作为某些恶性肿瘤的皮肤表现。如胸前毛细血管扩张可以是乳腺肿瘤标志，也可是其他肿瘤转移至乳腺的首发表现。

总结

皮肤是人体最大的器官，各种不同的皮肤症状与体征，在很大程度上能够反应我们身体状况及系统性疾病的发生与发展过程。系统性疾病及机体脏器的代谢功能与状态，大部分都能够在皮肤上表现出特异或非特异的皮疹，这就要求我们在临床上要对患者进行详细认真的问诊，重视患者的皮肤表现，帮助患者及时、早期发现潜在的系统性疾病，及早诊断治疗，及时治疗。

（由于版面限制，参考文献已略，如有需求请与本刊编辑部联系）

（编辑：徐艳玲）

查体不能省略

星期一，主任大查房，怕主任提的问题答不上来，头天我紧张查阅总结了一天的问题和对策。

交完班，大家跟在主任后面推着病历车逐个查看病人，前面的都是比较轻的，草草看过，到张姓病人的床前。主任问管床医生：“什么时候收的病人？什么主诉？怎么查的体？鉴别诊断是什么？查体什么表现？”一一问下来，管床医生的汗就下来了，最后主任追问了病人一句，昨天他给你做体诊的时候手法轻还是重？病人的脸霎时红了，说：“体诊？没有啊，就是问了几句就走了，别的没干什么。”主任马上放下病历，不动声色地说：“大家都出来。”站到医生区的走廊里，主任开始批评该医生，整整半个小时！然后又回到床前，要求管床医生从问病史开始，从头到脚，按内科大病历书写要求查体，一项都不能落下。又是整整一个小时，这位医生的汗几乎湿透。我们所有医生也一直站在旁边陪着。此后，在主任的严格管理下，我们谁也不敢偷懒了。

（摘编自健康报，作者：苌江）