类风湿关节炎中医证型与免疫学诊断检测指标的相关性研究

赵灿 李沛

【摘 要】 检索近10年来的文献，笔者发现类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗核周因子和抗环瓜氨酸肽抗体与类风湿关节炎的中医证型有不同程度的相关性。但类风湿关节炎中医证型与实验指标的对应关系不明确，有待进一步研究、制订统一的RA分型和实验标准，以期为临床辨证论治提供客观依据，提高疗效。。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医证型；类风湿因子；抗角蛋白抗体；抗核周因子；抗环瓜氨酸肽抗体；相关性；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）与中医文献中“顽痹”“鹤膝风”等相似，但由于中医学的固有辨证模式，使中医对RA的认识停留在辨证施治阶段。辨证施治具有其优势和特色，由于受到主观条件影响较大，如患者自身表现、医疗环境、医者主观判断和医术水平，以及学术流派观念不同等，往往会造成分型和治疗的差异，给临床医生准确判断、交流病情和为患者提供精确、规范化的治疗带来阻碍。

近年来，随着免疫学不断发展，西医对RA的认识和治疗更加注重参考实验室指标，各类临床观察指标也逐渐被纳入诊断和治疗标准当中。为了能更好的发挥中医学的辨证优势，中医学者应当借鉴西医的成果，不断推进中医辨证的客观化。

通过对近10年来的文献检索，笔者现对RF、AKA、APF、抗CCP抗体等几个与诊断相关的免疫学指标进行讨论分析，其他实验室指标如红细胞沉降率、C-反应蛋白、血红蛋白、血小板等不予讨论。

1 类风湿因子（RF）

血清学RF是临床观测和诊断RA最常用也是最基础的指标，RF分IgM、IgG、IgA 3型。临床常检测IgM-RF，在RA患者阳性率为60%～80%，但特异性不高，除RA外还可见于其他自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、原发干燥综合征等）、细菌或病毒感染性疾病（如丙型肝炎、肺结核、牙周炎及细菌性心内膜炎等）和3%～5%的健康人以及10%以上的老年人。IgM-RF与骨侵蚀有关，IgM-RF、IgA-RF阳性患者预后差，受累关节数多，3型RF同时升高较单独1型升高的患者病情重。IgM-RF、IgA-RF、IgG-RF联合用ELISA法检测可明显提高RA诊断的准确性。隐性RF（HRF）是指与自身IgG结合而活性被遮盖的那部分RF。由Allen将RF阴性患者的血清经酸化吸附后制备含IgM洗脱液显示出RF活性，又可被IgG抑制而证实。HRF的检测提高了RF阴性及幼年RA患者的早期诊断率和准确性[1]。

我国学者多将RA按中医证型分为寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、肝肾阴虚5大证型，有学者通过研究发现，RF在这些中医证型中存在较为明显的差异。姜泉等[2]对475例RA患者进行6种证型分类，RF均数均高于正常参考值，但各证型间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），按其均值大小依次排序为：气阴两虚型>湿热痹阻型>肝肾两虚型>瘀血阻络型>痰瘀痹阻型>寒湿痹阻型。谢丽萍等[3]对106例RA患者按中医证型进行RF滴度测定，发现肝肾阴虚型RF指标在寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、肝肾阴虚5大常见证候类型中均数最高。胡晓蕙等[4]对122例活动期RA患者中医证型与RF的关系统计分析结果表明，湿热阻络型、寒热错杂型RF阳性率最高，阴性率为12%，寒湿阻络型、痰瘀阻络型、肝肾两虚兼外感型阴性率为33%。鲁丽等[5]对201例RA患者RF指标进行研究发现，RA患者RF指标与病情活动程度相关。RF在寒湿痹阻与湿热痹阻、肾气虚寒证候间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。对中医各证型的RF进行分析，得出RF-IgG按其均值大小排序为：湿热痹阻>肾气虚寒>肝肾阴虚>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgM各证型间比较，按其均值大小排序为：湿热痹阻>肾气虚寒>肝肾阴虚>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgA各证型间比较，按其均值大小排序为：湿热痹阻>肝肾阴虚>肾气虚寒>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。 日本有学者[6]将RA分为气滞血瘀、阴虚内热、气血两虚、阳虚寒湿4型，对证型与临床检查、合并症进行研究，报道A/G值阴虚内热最低，阳虚寒湿最高；阴虚内热、气血两虚、气滞血瘀型RF阳性率为70%以上，阳虚寒湿为40%；阴虚内热型合并症发生率最高，其次为气血两虚，阳虚寒湿最低。于秀明等[7]将210例RA患者分为湿热痹阻、肾气虚寒、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾阴虚5型，研究显示瘀血痹阻型和肝肾阴虚型RF阳性率显著高于寒湿痹阻型，瘀血痹阻型RF阳性率高于肾气虚寒型。乐惠荣等[8]将143例活动期RA患者分为寒湿阻络型、肝肾不足型、湿热阻络型和痰瘀阻络型4组，发现湿热阻络型RF阳性率最高。黄李平等[9]将80例RA患者分为湿热型、寒湿型、肝肾两虚型、痰瘀互结型4组，发现不同证型间IgA、IgM、IgG、IgE存在差异，其趋势表现为寒湿型>湿热型>痰瘀互结型>肝肾两虚型。胡祖光等[10]对RA 4种证型指标关系的研究发现，湿热阻络型治疗前的IgG水平显著低于气阴两虚型和寒湿阻络型，IgM又显著低于肝肾两虚型和寒湿阻络型（P < 0.05）。

有学者经研究发现，RF各指标因子在中医证候分型间的差异无统计学意义（P > 0.05）。方路等[11]在研究中发现RA不同证候间RF比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。何羿婷等[12]发现RA患者RF、IgA、IgG、IgM、ESR、CRP相关实验室指标在证候分布上变化不明显。

2 抗角蛋白抗体（AKA）和抗核周因子（APF）

AKA是RA早期诊断和判断预后的指标之一，在RA早期，临床表现出现前即可出现。其对RA患者的诊断特异性为94%，敏感性为47%，也是一种鉴别RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎患者的有效检验标记物[13]。APF在RA患者中的敏感性为52%，特异性为79%，可以出现在RA的早期阶段，大约30%的RF阴性RA患者可以检出，是早期诊断RA的有效指标之一。APF分IgG-APF、IgM-APF、IgA-APF 3种类型，IgG-APF对RA诊断的敏感性为71 %～91%，特异性为73%～99%，是3种APF中敏感性和特异性最高的指标。但IgM、IgA同样对RA有诊断意义，其特异性与IgM-RF相近。对于IgM-RF阴性的RA，两种抗体仍可有部分阳性。说明两種APF均与IgM-RF无相关性，3种抗体不能相互替代，同时检测可相互补充[13]。

一些学者发现，AKA和APF指标在中医各证候间存在差异。李静等[14]研究发现，AKA在寒证中阳性率为52.63%、热证中为11.11%、寒热错杂证中为43.02%、虚证中为30.00%、虚热证中为35.48%、虚寒证中为17.24%。寒证和热证阳性率间的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。尹虹等[15]对149例RA患者做APF检测并对比后发现，寒湿痹阻型和湿热痹阻型的APF阳性率比肝肾阴虚型、肾气虚寒型和瘀血痹阻型的APF阳性率高。湿热痹阻型和瘀血痹阻型间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。于秀明等[7]对149例RA患者作APF检测，然后对各证型组间进行比较，湿热痹阻型阳性率高于瘀血痹阻型，差异有统计学意义（P < 0.05）。

梁一琳等[16]研究发现，RA的6种证型中湿热痹阻型AKA、APF阳性分布率最高，认为此两项指标与疾病活动及严重程度相关，说明了湿热痹阻型多见于RA活动期，来势急、病情重。姜泉等[2]对475例RA患者分析研究发现，湿热痹阻型AKA、APF阳性分布率最高。

3 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）

抗CCP抗体是一种对RA诊断价值较高的实验室标记物，诊断的敏感度为71.40%，特异度为95.20%，可用于RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎的鉴别诊断[17]，也可用于RA和SLE的鉴别诊断[18]。抗CCP抗体在复发性风湿病中有很高的检出率[19]。

乐惠荣等[8]选择RA患者143例，其中湿热阻络型42例、寒湿阻络型40例、痰瘀阻络型33例、肝肾不足型28例，分别检测抗CCP抗体。结果发现，RA患者抗CCP抗体明显高于正常组，不同证型RA患者中，以湿热阻络型抗CCP抗体最高。于秀明等[7]研究210例RA患者发现，湿热痹阻型抗CCP抗体阳性率显著高于肝肾阴虚型和寒湿痹阻型。CPA是一种人工合成的环化肽，是CCP的二代产品，同时对100例RA患者作CPA检测，对各证型组间进行比较，证实湿热痹阻型阳性率显著高于寒湿痹阻型和肝肾阴虚型，差异有统计学意义（P < 0.01）。其余各证型组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

4 讨 论

国内外部分学者研究RA中医证型与一些免疫学诊断检测指标的对应关系，研究结果存在有不同程度的差异。就RF而言，不同学者得出的RF与RA中医证型的对应关系多不同，可能因为RF作为临床检查的一项基础指标，多提示患者自身免疫应答存在，指标偏高不仅存在于RA，也可存在于干燥综合征、系统性红斑狼疮、肺结核等疾病当中，特异性较低，所以对RA中医证型的提示影响就更小。大多数学者研究证实AKA、APF和抗CCP抗体在湿热痹阻证中阳性率较高，原因可能是由于这3项指标在RA的诊断中特异性和敏感性较高，能准确提示RA的临床活动期症状；而中医证型辨证中湿热痹阻属“实”证范畴，而“热”属“阳”，中医基础理论中“阳”具有向外、向上的升发趋势，可能导致机体临床反应活动相对加剧，属RA活动期范畴，所以3项指标具有高度的提示作用。同时，有些学者研究发现，各项指标在不同的中医证候当中的差异无统计学意义，不能找出RA中医证型与实验室指标的对应关系。找出相应关系的学者，得出的结论也不尽相同。可能是由于不同学者在研究上缺乏统一的实验方法与实验条件，样本量、统计方法、中医证型的划分、地区自然环境差异等各项因素都可以导致最后研究结果的不同。这也提示研究人员，找出RA中医证型与实验室指标的对应关系，实现RA中医证型的客观化，是一项极其巨大的工程，需要研究人员不断探索，多学科、多地域的联合协作，制订出统一的分型和实验标准，来推动研究的进一步发展。

5 参考文献

[1] 潘丽恩，马骥良，李新民，等.隐性类风湿因子的测定和临床意义的初步探讨[J].中华风湿病学杂志，2004， 8（8）：485-487.

[2] 姜泉，蒋红，曹炜，等.475例类风湿关节炎患者中医临床证候分析[J].中医杂志，2007，48（3）：253-255.

[3] 谢丽萍，肖敬，史伟，等.广西地区类风湿关节炎中医证候分布的研究[J].时珍国医国药，2008，19（2）：380-381.

[4] 胡晓蕙，蒋连泓.活动期类风湿性关节炎患者天然免疫与中医辨证的关系[J].天津中医学院学报，2002，21（3）：20-22.

[5] 鲁丽，吴洋，刘维超，等.类风湿关节炎相关指标及中医证候分析[J].光明中医，2012，27（2）：297-299.

[6] 刘雪芬，刘菊妍.类风湿性关节炎的汉方治疗[J].国外医学：中医中药分册，1994，16（5）：4-5.

[7] 于秀明，刘明学，侯云峰，等.类风湿性关节炎中医辨证分型与实验室指标的研究[J].中华中医药学刊，2007，25（7）：1462-1464.

[8] 乐惠荣，梁昀，袁惠，等.类风湿关节炎中医证型与抗环瓜氨酸肽抗体的相关研究[J].湖北中医杂志，2008，30（10）：18-19.

[9] 黄李平，吕军影，何源浩，等.类风湿性关节炎中医证型与免疫指标变化关系探讨[J].实用中西医结合临床，2002，2（3）：3-4.

[10] 胡祖光，洪介民，高敏，等.类风湿性关节炎四种证型与sIL-2R及其他指标关系的探讨及消风痛的疗效[J].中药药理与临床，1997，13（5）：41-44.

[11] 方路，许东云，阎霞，等.昆明地区150例类风湿性关节炎中医证候规律初探[J].云南中医中药杂志，2006，27（1）：31-32.

[12] 何羿婷，付丽媛，阎小萍，等.类风湿性关节炎中医

证候分布规律的初步探讨[J].中国中医基础医学杂志，2004，10（1）：26-28.

[13] Saraux A，Berthelot JM，Devauchelle V，et a1.Value of antibodies to citrulline-containing peptides for diagnosing early rheumatoid arthritis[J]. Rheumatol，2003，30（12）：2535-2539.

[14] 李静，柏干苹，王勇，等.401例类风湿关节炎患者中医证候要素分析[J].第三军医大学学报，2009，31（21）：2103-2105.

[15] 尹虹，于秀明.APF与TNF-α在类风湿性关节炎中医辨证分型中的差异[J].中国免疫学杂志，2012，28（8）：717，727.

[16] 梁一琳，刘小玲.抗角蛋白抗体对RA的诊断意义[J].河南医学，2005，1（16）：49.

[17] Girelli F，Foschi FG，Bedeschi E，et a1.Is Anti Cyclic citrullinated peptide a useful laboratory test for the diagnosis of rheumatoid arthritis [J].Allerg Immunol（Paris），2004，36（4）：127-130.

[18] Mediwake R，Isenberg DA，Schellekens GA，et a1.Use of anti-citrullinated peptide and anti-RA33 antibodies in distinguishing erosive arthritis in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，2001，60（1）：67-68.

[19] Salvador G，Gomez A，Vinas O，et a1.Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide and antikeratin antibodies in palindrom ic rheumatism.An abortive form of rheumatold arthritis[J].Rheumatology（Oxford），2003，42（8）：972-975.