六腑痹源流考

李满意 娄玉钤

【摘 要】 六腑痹是按六腑部位分类的一组风湿病，包括肠痹、胞痹、胃痹、胆痹、三焦痹等。这类风湿病发病部位为六腑组织，六腑痹可作为风湿病按六腑部位分类的二级病名。中医古籍中对六腑痹论述甚少，且存在争议。本文通过对六腑痹文献的整理和研究，探讨六腑痹的证治特点，以便能准确地认识六腑痹，应用于临床。

【关键词】 风湿病（痹病）；六腑痹；二级病名；源流

六腑痹是肠（大、小肠）痹、胞痹、胃痹、胆痹、三焦痹的总称，指病位主要在大肠、小肠、膀胱、胃、胆、三焦等六腑组织的一类风湿病。中医古籍，对于六腑痹论述甚少，即使现代编写出版的中医教材及各种中医论著也鲜有论及，以致于现在相当一部分中医学者不知痹病中有六腑痹。随着对风湿病研究的深入，六腑痹的临床症状并不少见，越来越多的学者认识到六腑痹在临床上的价值。本文通过对历代有关六腑痹论述的文献进行整理和研究，探讨六腑痹的证治特点，以便能准确地认识六腑痹，更好的应用于临床。

1 六腑痹的病名和概念探讨

六腑痹又称腑痹，是按人体的六腑组织部位命名的一组风湿病。六腑即大肠、小肠、膀胱、胃、胆、三焦，是中医解剖学和生理学上的概念。中医学认为，五体痹进一步发展可深入五脏六腑，进而形成五脏六腑痹。五脏痹与六腑痹合称五脏六腑痹，简称脏腑痹。正如高士宗《黄帝素问直解》所说：“六腑有俞，五脏亦有俞；五脏有合，六腑亦有合。故有五脏六腑之痹。”由于脏腑相对于五体部位在内，因此也有学者把脏腑痹称为内痹，六腑痹属于内痹。五脏痹笔者已有论述[1]，而对于六腑痹系统论述尚未见著于文献。早在《汉书·艺文志》中就记载有“五脏六腑痹十二病方”，但“六腑痹”病名到现代才出现，首见于《痹病论治学》，后作为病证名称被《中国痹病大全》[2]收入。而首先论述六腑痹理论的文献是《黄帝内经》，在《痹论》《五脏生成》《玉机真脏论》等篇均有论述。根据病变部位进行分类，是对风湿病分类的一种传统方法，正如清代董西园《医级·杂病·痹》所言：“痹之为病随所着而命名。”如果把风湿病（痹病）作为一级病名来看[3]，六腑痹就是二级病名，肠痹、胞痹、胃痹、胆痹、三焦痹等就是三级病名。

六腑痹尚存在争议。如果把六腑痹称为腑痹，或和五脏痹笼统合称为脏腑痹进行论述，则为共识。争议主要集中在“六腑痹”是“六”腑而痹，还是“三”腑而痹？因为《内经》在论述五脏痹后，只论述了肠痹和胞痹，按前人普遍的看法，肠痹包括小肠痹和大肠痹，而胞痹则指膀胱痹。即使如此，腑痹也只有三痹，而无胃痹、胆痹和三焦痹。故有人提出“脏痹有五，腑痹独三”之疑[4]。对此，多数人认为腑痹就是六腑痹。其依据：①清代高士宗云：“言六腑之痹，不及胃、胆、三焦者，肠胃皆受糟粕，言肠不必更言胃矣。胞为经血之海，胆为中精之府，言胞不必更言胆矣。三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，言膀胱不必更言三焦矣。”

②《痹论》中既有腑痹成因之论（“饮食自倍，肠胃乃伤”“六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也”），于理当有腑痹之证，而独言肠、胞，不言他腑者，疑其必有脱失。盖古人著论，乃书之于简帛，其辗转中脱失，亦情理中之事也[4]。③既然《内经》说五脏六腑皆有痹，其他三腑痹又有何特征呢？可根据前面五脏三腑痹的证候举一反三，亦不难推测出它们的特点。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“即《经》言二痹，凡六腑可推矣。”如胃痹当脘痛胀，食饮难下等；胆痹当有胆胀口苦等；三焦痹当有水液气化不利等[5]。当然，也有人认为腑痹为三，如清代著名的《黄帝内经》注家张志聪虽集前人之注，仍猜测其他三腑可能不病痹。

2 六腑痹的病因病机探讨

2.1 病久不去，内舍其合 五体痹病久不去，邪气内舍于其所合之腑，形成六腑痹。五体既合五脏，也合六腑。因此，五体痹病久，病邪从外向里发展，风寒湿气中六腑之俞穴，食饮应之，痹邪乘虚而入，内舍六腑，产生六腑痹[5-6]。《素问·痹论》曰：“内舍五脏六腑，何气使然？岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”《三因极一病证方论》曰：“夫风寒湿三气杂至，合而为痹，其用自殊……三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤、久而不已，则入五脏……又六腑各有俞穴，风寒湿中其俞，而食饮應之，故循穴而入，各舍其腑。”石冠卿《<黄帝内经·素问>选注》认为肠痹和胞痹“此二类痹虽属腑证，但亦是从四时受邪，由于所侵部位不同，故分类名称亦异，这也是病邪的进一步发展，从五体痹直传于腑而成”。

2.2 饮食失节，起居失宜 饮食不节，起居失常，使正气亏虚，或脏腑功能失调，而致邪气内舍，形成六腑痹。《素问·痹论》指出：“饮食自倍，肠胃乃伤。”又在阐述六腑痹发生的病机时云：“其客于六府者何也？ 岐伯曰：此亦其饮食居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而饮食应之。故循俞而入，各舍其府也。”此言肠胃先伤而邪将痹腑，指出了六腑痹的发生是有条件的，说明饮食不节，起居失常是造成肠胃损伤引发六腑痹的内在病理基础。李杲曰：“内伤脾胃，百病乃生。”因此只有脏腑先伤，风寒湿邪才有内舍之机，乘虚而袭，经气郁而不行，不通而致六腑痹[6-7]。如林珮琴论胞痹曰：“若气痹不通，必由膏粱积热于上，……湿热乘虚，结于胞中故痹也。”

2.3 诸痹不已，内传六腑 各种痹病日久不愈，病邪也可从外向里发展，而致六腑痹。《素问·痹论》曰：“诸痹不已，亦益内也。”此言诸痹之发展，即由外而内，由浅入深，由体至脏（腑）[4]。张志聪对此解释为：“肠胃伤而邪痹于府也，夫居处失宜，则寒湿气中其俞矣，是以在脏腑经俞诸痹，留而不已，亦进益于内，而为脏腑之痹矣。”六腑以传化为本，通则为用。若七情妄动，饮食不节，寒暑失宜，过劳努伤则六腑势必功能损伤，进而导致六腑痹[8]。

综上所述，正气不足，脏腑内虚是六腑痹产生的基础，如马莳云：“先以内伤为本，而后外邪得以乘之。”而风寒湿等外邪则是外在因素，《景岳全书》曰：“如五脏六腑之痹，则虽以饮食居处皆能致之，然必重感于邪而内连脏气，则合而为痹矣。”脏腑经络气血痹阻是基本病变，如《中藏经》说：“五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”高士宗也说：“痹者，闭也，血气凝涩不行也。”由此可见，六腑痹的病因病机不外“虚、邪、瘀”[9]。

特别提出的“循俞而入”是六腑痹发生的路径。当脏腑调和，正气充足，抗邪力强时，风寒湿邪则不能循俞而入，即所谓“邪不能独伤人”。反之，当各种原因导致六腑损伤，防御机能下降，则邪气循俞而入，而内舍脏腑，发生六腑痹[10-11]。

3 六腑痹证候特点探讨

《黄帝内经》主要描述了肠痹和胞痹的证候特点，后人根据《内经》所言脏腑痹的病因病机，在此基础上对其他腑痹的证候进行了补充。

3.1 肠痹的证候 “肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”（《素问·痹论》）；“肠痹者，三气乘虚，客于大肠，其病数饮，中气喘急，时作飧泄，小便不通。”（《奇效良方·五痹门》）；大肠痹“两足牵连作痛，腹又微溏，人不能寐，卧倒足缩而不能伸，伸则愈痛”；小肠痹“人有小便艰涩，道涩如淋，而下体生疼，时而升上有如疝气”（《辨证录·痹证门》）；“气窒小腹”（《症因脉治·痹症论》）。

3.2 胞痹的证候 “胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”（《素问·痹论》）。“小肠膀胱按之内痛而满，水道不化”（《奇效良方·五痹门》）。

3.3 胃痹的证候 “胃痹之状，腹中雷鸣，食不消，食即气满，小便数起”（《千金翼方》）；“人有呕吐不宁，胸膈饱闷，吞酸作痛，因而两足亦痛者”（《辨证录·痹证门》）；“脘痛胀，食饮难下等”（《湖南中医学院学报》）[5]。

3.4 胆痹的证候 “寒热往来，胆痹”（《医学启源》）；“胆胀口苦等”[5]（《湖南中医学院学报》）。

3.5 三焦痹的证候 “短气，中焦胸痹之候也。属连头眩，即为上焦痹矣，温温欲吐，中焦痹也，脚肿如脱，下焦痹也。”“头眩短气，上焦痹也”（《张氏医通·痹门》）；“人有一身上下尽行作痛，有时而止，痰气不清，欲嗽不能，咽喉气闷，胸膈饱胀，二便艰涩” （《辨证录·痹证门》）。

综上所述，肠痹多由外邪客于肠中，气机痹阻，受盛化物和传化失司所致，是以多饮而小便不利、气喘、大便飱泄，并伴有肢体关节疼痛不适为主要表现的风湿病。胞痹多由脏腑失调，外邪侵袭，膀胱气化失司所致，是以小腹胀满，疼痛拒按，小便艰涩不利，鼻流清涕，并伴有肢体关节疼痛不适为主要表现的风湿病。三焦痹多由正气虚弱，外邪杂至，瘀血阻络，三焦气化失司所致，是以头晕、短气腹胀、温温欲吐、两腿水肿如泥、腹及阴部水肿，并伴有肢体关节疼痛不适为主要表现的风湿病[12]。而胃痹和胆痹的文献甚少，究竟为何病，尚有争议，需要进一步研究探讨。

4 历代医家对六腑痹的探讨轨迹

《黄帝内经》首先论述肠痹和胞痹，为后世所宗。后世医家探讨六腑痹也多停留在分析《内经》所列腑痹证候上，理论发展甚少。《神农本草经》最早提到“胃痹”，唐代孙思邈《千金翼方》中提出胃痹的证治。金代刘完素在《宣明方论》提及胞痹证、肠痹证。明代方贤《奇效良方·五痹门》进一步论述了胞痹和肠痹。王肯堂《证治准绳》提出肠痹和胞痹的方药。喻昌《医们法律·风痹》将《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”作为上、中、下焦痹的症状。张璐《张氏医通·痹门》承喻氏之说，将之合称为三焦痹进行论述。清代陈士铎《辨证录·痹证门》论述了六腑痹的病因病机和证治，其中“风寒湿同结于大肠”“风寒湿同结于胃而成痹”“风寒湿结于心包络”“风寒湿入于小肠之间，而成痹耳”和“风寒湿之犯于三焦”等，是对六腑痹的发展和补充。秦之桢《症因脉治》中论胞痹即为膀胱痹，肠痹为大小肠痹，而论胃痹为胸痹，并详细论述了肠痹、胞痹的病因脉治。现代路志正教授认为，炎性肠病性关节炎属于肠痹的范畴，其发病多由湿热、热毒侵及胃肠引起。由于六腑痹的病因病机多与脾胃失调相关，如“饮食自倍，肠胃乃伤”“此亦其饮食居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而饮食应之”等，因此有医家认为六腑痹是脾胃失调较突出的风湿病，而应“从脾论治”，这种观点也值得临床进一步探讨。

后世医家虽然对六腑痹有所论述，但多重复《内经》之说，没有明确腑痹与其他一般的腑病究竟有何区别。另外，有些探讨也多出现失误，将腑痹从痹病中剥离出来，而和脏腑病混为一谈。如清代叶天士的《临证指南医案》，对脏腑痹仅列肠痹和肺痹。在肠痹病案后说：“肠痹本与便秘同类，今另分一门者，欲人知腑病治脏。”实质上将肠痹混同于便秘。可见，叶天士对脏腑痹并没有明确的认识[5]。

六腑痹属于现代西医哪些疾病尚存争议，一般认为，西医学的炎性肠病（溃疡性结肠炎、克隆恩病）关节炎、沙门菌感染后关节炎、痢疾杆菌感染后关节炎、耶尔森菌感染后关节炎、小肠旁路关节炎等与肠痹表现相似。赖特综合征、淋病性关节炎、膀胱肌麻痹等可出现胞痹表现。系统性红斑狼疮、骨髓瘤性关节病、多发性肌炎等弥漫结缔组织病出现多脏器、功能紊乱时可有三焦痹的表现[12]。另外，关于胃痹，有人认为萎缩性胃炎[13]、胃动力障碍[14]等与胃痹相似；而胆痹，则有人认为与胆汁反流性胃炎[15]相似。这些病不是风湿病，却是风湿病患者的常见合并症。如临床上风湿患者多伴见“胸膈饱闷、吞酸作痛、食不消”等胃痹表现以及口苦、咽干等胆痹表现。因此，把胃痹、胆痹作为风湿病的常见伴随症状进行辨治，从这一角度来探讨胃痹和胆痹，值得临床学者进一步思考。

5 历代医家对六腑痹的论治

在治疗上，《内经》提出“五脏有俞，六腑有合”“视其虚实”而“调之”“熨而通之”“其瘈坚者，转引而行之”[11]等针刺治疗原则。又曰：“循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也。”指出针刺治痹，五脏取其俞，六腑取其合，各分刺之而病可愈[16]。俞既是风寒湿邪气内舍脏腑的重要路径，也是驱邪外出的重要途径，这些针刺治疗理论对临床有着积极的指导意义[10]。《圣济总录》首次载腑痹方剂：“治胞痹，少腹膀胱按之内痛，黄芪汤。”并强调治疗六腑痹采用攻补兼施的方法，而尤重于补虚。张元素用柴胡治疗胆痹。《三因极一病证方论》治疗六腑痹以针灸和发散风寒湿药物为主，曰：“治之，随其腑俞小施针灸之法，服风寒湿发散等药，则病自愈。”[6]元代朱震亨《脉因证治》提出用附子汤加平胃散、草茱萸、肉豆蔻等治疗肠痹。罗天益在《卫生宝鉴·胞痹門》详列了治疗胞痹的多首方剂，如茯苓丸、巴戟丸、肾沥汤等。王肯堂《证治准绳》治肠痹用五苓散加桑皮、木通、麦冬，或吴茱萸散；治胞痹用肾著汤、肾沥汤，后人多沿用。喻昌和张璐认为桂枝芍药知母汤为总治三焦痹之法。张璐在《张氏医通·痹门》中分析了治疗胞痹方剂巴戟丸和茯苓丸的药物组成及方义。《辨证录》强调六腑痹的治疗应益脏腑之气血，补正以助祛邪，并用逐痹丹、薏仁苓术汤治疗大肠痹，六君子汤加减、温胃消湿丹治疗胃痹，攻痹散、寄奴汤治疗小肠痹，理本汤、防桂术苓散治疗三焦痹等。《症因脉治·痹症论》则详细论述：“肠痹之治，数饮，病在上，当清肺，知母石膏汤；小便不出，五苓散；气窒小腹，病在下，青皮饮；中气喘争，枳壳汤；若有飧泄，当分利阴阳，四苓车前散；飧泄脉迟，异功散合八味肾气丸。”“胞痹之治，脉沉而数者，八正散去大黄；脉虚而数，清心莲子饮；津液干竭，生脉散；气化不及，补中益气汤；脉沉迟者，金匮肾气丸，八正散。”费伯雄《医醇賸义·痹》中治疗肠痹用加味木通汤，胞痹用利济汤。路志正教授认为肠痹治疗大法应以调理肠胃为主，在胃肠功能有所恢复的情况下，才能考虑用清热凉血、活血化瘀、通络止痛等药物的治疗。

总之，综合历代医家论治六腑痹的经验可以看出，在六腑痹的预防和治疗过程中，不仅要驱散风寒湿等邪气，更重要的是要注重顾护正气，重视调和脏腑，还应注意饮食有节，营养均衡，使肠胃保持良好的机能。又因俞穴是邪气进退的必要路径，因而还可配合针刺以达邪外出，这样才能有效地预防外邪向六腑痹传变[10]。

6 结 语

六腑痹是肠痹、胞痹、胃痹、胆痹、三焦痹等的总称，侧重于反映风湿病的六腑病位。这种按六腑组织分类是风湿病按病变部位分类的方法之一[12]，

六腑痹可以作为风湿病的二级病名。六腑痹多继发于五体痹之后，是一种内外合痹。六腑痹在临床上有一定的意义，但除《内经》论述肠痹、胞痹外，历代和现代医家对六腑痹论述甚少。究其原因笔者认为是由于对六腑痹的认识尚存在争议，导致后世医家很少去研究和论述，即使有也和五脏痹一起归属在脏腑痹中论述。六腑痹的临床症状并不少见，如西医学的炎性肠病（溃疡性结肠炎、克隆恩病）关节炎、赖特综合征、系统性红斑狼疮等出现六腑痹的表现时，可按六腑痹论治。随着对风湿病研究的深入，越来越多的学者认识到六腑痹在临床上的价值。但六腑痹的证治特点及在西医学中究竟属于何病，尚存在争议。是否把胃痹和胆痹作为风湿病或仅作为常见伴随症状进行辨治，值得我们进一步思考，因此，今后应加强对六腑痹特别是胃痹、胆痹及三焦痹等的研究和探讨。

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