系统性红斑狼疮并左下肢静脉血栓形成1例

李萍 刘晓玲

【关键词】 红斑狼疮，系统性；静脉血栓形成；抗磷脂综合征

1 病例资料

患者，女，34岁，因发现血小板减少10余年，伴左下肢肿痛2 d余于2012年10月19日入院。患者于10年前在某医院发现血小板减少，诊断为血小板减少性紫癜，治疗不详。1年前因尿频、尿痛在本院肾内科住院治疗。检查免疫六项：ANA（+），抗ds-DNA抗体（+），抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），补体C3 0.398 g·L-1。入院诊断：①尿道感染；②系统性红斑狼疮。经抗感染、免疫抑制等对症治疗后好转，10月11日患者因服用激素出现腹痛腹胀，解黑便，予以奥美拉唑胶囊护胃，止血芳酸、止血敏止血后症状好转。10月17日无诱因出现左下肢肿痛，活动受限。故来本院就诊。

体格检查：体温36.7 ℃，脉搏80次·min-1，呼吸20次·min-1，血压100/70 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kpa），患者全身皮肤黏膜无皮下出血，心肺听诊未及异常，腹软，无压痛反跳痛，面部无红斑，左侧下肢肿胀（左侧下肢髌骨下10 cm处腿围约40 cm，髌骨上10 cm处约50 cm），左下肢肤温稍高，肤色偏红，活动受限。

辅助检查：入院后急查血液分析示，PLT 49×109·L-1，Hb 96 g·L-1。床边双下肢彩超口头报告：左髂总静脉血栓形成。2012年10月20日复查血液分析：Hb 85 g·L-1，PLT 60×109·L-1。生化八项：氯95.9 mmol·L-1，钠131 mmol·L-1。凝血四项：血浆凝血酶原时间15.9 s、国际标准化比率1.37。10月21日复查血常规：Hb 80 g·L-1、中性粒细胞比率77.60%，PLT 60×109·L-1，ESR 87 mm·h-1。

DIC组合：抗凝血酶活性98.20%，D-二聚体88 600 ng·mL-1，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性，血浆凝血酶原时间22.2 s，国际标准化比率1.89。生化检查：白蛋白32 g·L-1，转铁蛋白1.6 g·L-1，CRP 36.9 mg·L-1。抗ENA抗体谱+自免六项：ANA阳性（10.14），抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），补体C3 0.381 g·L-1，抗ds-DNA抗体阳性（1.29）。抗心磷脂抗体阴性。狼疮抗凝物：低滴度阳性，血管炎三项未见异常。心电图、胸片未见明显异常，心脏彩超未见异常。2012年10月24日做下肢动静脉彩超提示下肢髂静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉血栓形成并完全闭塞，左下肢腘静脉以下部分闭塞，双侧颈动静脉、腹主动脉未见明显异常。诊断：①系统性红斑狼疮，血小板减少性紫癜；②左下肢静脉血栓形成，继发性抗磷脂综合征待查。

2 治疗方法

入院后急行下腔静脉滤器置入术，予静滴甲泼尼龙40 mg·d-1抗炎、抑制免疫；免疫球蛋白每日20 g，连续3 d冲击治疗；环磷酰胺每次0.2 g，隔日1次；羟氯喹每次0.2 g，每日2次，抑制免疫；低分子肝素每次4 100 U，每12小时1次，华法林每次2.5 mg，每日1次，抗凝；奥美拉唑胶囊抑酸护胃，防止应激性溃疡。2012年10月23日复查：患者补体C3较前上升，血小板恢复正常。考虑狼疮活动控制有所成效，故减甲泼尼龙为20 mg·d-1静滴，同时停环磷酰胺、低分子肝素，加用环孢素口服以减少粒细胞及肝肾毒性。治疗后患者肿胀较前明显减轻，左侧下肢髌骨下10 cm处腿围约38 cm，髌骨上10 cm处约45 cm，复查血小板及凝血功能未见明显异常，患者于10月29日出院，11月12日返院行可回收下腔静脉滤器取出术，术后情况稳定，嘱患者出院后定期门诊随诊。

3 讨 论

根据患者既往病史及血清学检查，目前系统性红斑狼疮的诊断明确，但其左下肢静脉血栓形成原因尚不明确，考虑为继发性抗磷脂综合征可能性大。抗磷脂综合征（APS）是一组由抗磷脂抗体（APL）介导的、以动静脉血栓形成为特征的非器官特异的自身免疫性疾病，又称休氏综合征（Hughes's syndrome）[1]。APS的发病机制及促凝状态机制尚不明确[2]，临床上以反复动脉或者静脉血栓、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，同时伴有抗心磷脂或者狼疮抗凝物实验持续阳性[3]。APS可分为原发性和继发性，原发性APS中男女比例为 1∶1.8，而继发性APS中男女比例 为1∶10.9 [4]。

APS 多继发于系统性红斑狼疮（64.70%），也可继发于干燥综合征等自身免疫病[5]。1998年APL国际研讨会制定的APS诊断标准[6]如下。⑴临床症状为①血栓形成：任何器官或组织发生1次以上动、静脉或小血管血栓。②妊娠丢失：至少1次10周以上的不明原因、形态正常的胎儿死亡，或3次以上不明原因的早期自发性流产（ < 10周），或≤34周，子痫、先兆子痫或胎盘功能不全致胎儿早产1次。⑵实验室指标：间隔≥12周，且≥2次检出①血浆狼疮抗凝物（LA）阳性；②中→高滴度IgG/M类抗心磷脂抗体（ACL）（≥40单位）；③IgG/M类抗b2-GP1。诊断APS：至少1项临床症状+1项实验室指标。患者有下肢静脉血栓形成，既往有狼疮病史，但结合实验室指标抗心磷脂抗体阴性，狼疮抗凝物低滴度阳性，故尚不能诊断继发性心磷脂综合征，需进一步随访。

因此，临床上诊断为系统性红斑狼疮的患者，出现血栓形成时，需考虑是否继发APS。通过详细的病史采集和细致的体格检查，寻找血栓形成的原因，再经特殊检查或病理学证实存在血管性血栓形成是诊断APS的关键之一。除血栓形成外，较高滴度的APL持续阳性是APS的另一主要特征，目前主要是检测抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物。

4 参考文献

[1] Miyakis S， Lockshin MD，Atsumi T，et a1.International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphespholipid syndrome[J].J Thromb Haemost，2006，4（2）：295-306.

[2] Greaves M，Cohen H，Machin SJ，et al.抗磷脂綜合征诊疗指南（英国血液学标准委员会）[J].国外医学：输血及血液分册，2004，27（5）：385-390.

[3] 张乃峥.临床风湿病学[M].上海：上海科学技术出版社，1999：213-218.

[4] 张晶，周彬.抗磷脂综合征发病机制及诊治进展[J].实用医院临床杂志，2011，8（2）：45-47.

[5] 冷晓梅，刘晓敏，艾脉兴，等.抗磷脂综合征61例临床分析[J].中华医学杂志，2004，84（16）：1367-1370.

[6] 顾菲菲.抗磷脂综合征诊治新进展[J].心血管病学进展，2009，30（2）：214-217.