系统性红斑狼疮肠系膜血管炎并发弥散性血管内凝血2例分析

陶志虎 吕冬宁 谢永祥 吴金玉

【摘 要】 系统性红斑狼疮肠系膜血管炎是系统性红斑狼疮少见而严重的并发症之一。在临床上该病腹部症状往往被误诊为胃炎、肠道水肿或肠道感染等疾病，误诊、漏诊率高。该病发生弥散性血管内凝血临床报道少见，而弥散性血管内凝血发生后病情多迅速恶化，死亡率显著升高。

【关键词】 红斑狼疮，系统性；肠系膜血管炎；弥散性血管内凝血

系统性红斑狼疮肠系膜血管炎（lupus mesenteric

vasculitis，LMV）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）少见但严重的并发症之一，病死率可高达50%。该病缺乏特异性症状，目前尚无统一的诊断标准，临床诊断存在一定困难。若未得到早期诊断及治疗，病死率可明显升高[1]。本院2010年、2012年收治2例误诊病例，治疗过程中均出现弥散性血管内凝血（disseminatedordiffuse intravascular coagulation，DIC），现总结报道如下。

1 病例资料

【例1】 患者，女，42岁，体质量58 kg。因反复腹痛6年伴面部红斑1个月于2010年6月入院。患者自诉2004年5月无明显诱因出现左上腹剧烈疼痛，无恶心呕吐，无腹泻，无发热，无皮疹、关节疼痛等。在当地某医院急诊就诊，查血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹平片（立位）均无明显异常，诊断腹痛待查。给予山莨菪碱注射液10 mg肌肉注射后症状缓解，但此后6年腹痛间断发作，腹痛持续时间逐渐延长。曾在多家医院急诊及门诊就诊，行电子胃镜、电子结肠镜检查均未明确腹痛原因。1个多月前再次出现腹痛，面部出现蝶形红斑、低热、关节疼痛、下肢轻度浮肿。入院查体：体温 37.8 ℃，面部蝶形红斑，全腹软，左上腹压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5次·min-1，双下肢轻度水肿。辅助检查如下，血常规：WBC 3.8×109·L-1，

RBC 3.2×1012·L-1，Hb 108 g·L-1，PLT 176×109·L-1。

尿常规：蛋白（++），潜血（+++）；24 h尿蛋白定

量1.79 g。肾功能：血肌酐91μmol·L-1，尿素

7.2 mmol·L-1。ANA（+），抗ds-DNA抗体 531（正常值 < 100），补体C3 0.15 g·L-1，补体C40.72 g·L-1。

凝血功能：凝血酶原时间12 s，纤维蛋白原5.6 g·L-1，

血淀粉酶、尿淀粉酶正常。腹部立位平片示：腹腔少量积液，未见肠管扩张积气，未见肠梗阻征象。诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。给予泼尼松1.2 mg·kg-1·d-1口服，1周后腹痛加重，腹胀明显，腹泻、恶心呕吐、高热、少尿、双下肢水肿加重。复查血常规：WBC 11.8×109·L-1，

中性粒细胞比率87.20%，Hb 99 g·L-1，PLT 157×109·L-1；肾功能：血肌酐269μmol·L-1，尿素16.4 mmol·L-1；凝血功能：凝血酶原时间13 s，

纤维蛋白原7.2 g·L-1；复查腹部立位平片示：肠管部分扩张积气，未见肠梗阻征象；腹腔少量积液。腹部CT增强扫描：肠管壁水肿增厚， 肠腔扩张，肠系膜小血管肿胀及“梳征”改变。补充诊断：系统性红斑狼疮肠系膜血管炎，急性肾衰竭，急性胃肠炎。给予禁食水，静脉滴注人免疫球蛋白0.4 g·kg-1，每日1次，连续3 d治疗；同时给予抗感染治疗。1周后体温恢复正常，给予甲基泼尼龙第1天、第2天、第3天每次250 mg、500 mg、500 mg，每日1次冲击治疗；3 d后改为每次80 mg，每日1次；维持1周后改为每次40 mg，每日1次治疗。患者腹痛减轻，无腹泻，咳嗽症状减轻，但仍少尿，肾功能无改善。1周后再次给予甲基泼尼龙，每次500 mg，每日1次冲击治疗；3 d

后改为每次120 mg，每日1次，使用5 d，患者腹痛、腹泻症状控制，尿量增多。检查肾功能：肌酐163μmol·L-1，尿素 10.7 mmol·L-1。5 d后甲基泼尼龙改为每次80 mg，每日1次；1周后改为每次40 mg，

每日1次维持治疗；甲基泼尼龙冲击治疗后1周使用环磷酰胺0.8 g冲击治疗。治疗期间患者再次出現发热、腹痛、腹胀进行性加重，腹部膨隆，腹壁紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，1～3次·min-1，口鼻黏膜出血，皮下紫癜，腹腔穿刺液为暗红色血性腹水，血压进行性下降、休克，大剂量升压药不能维持。检查血常规：Hb 45 g·L-1，PLT 6×109·L-1；外周血结合珠蛋白无减少，涂片未见巨大血小板，乳酸脱氢酶无升高；凝血：凝血酶原时间31 s，纤维蛋白原1.5 g·L-1，3P试验阳性。考虑DIC，立即给予输注机采血小板、同型冰冻血浆、洗涤红细胞治疗，但病情仍进行性恶化、死亡。

【例2】患者，女，16岁，体质量44.5 kg。因颜面、双下肢浮肿、腹痛腹泻、发热3个月入院。患者3个月前在当地某医院诊断为急性肾炎，给予抗炎对症治疗，发热、腹痛、腹泻症状未控制，颜面、双下肢水肿加重。入院体格检查：体温37.6 ℃，

BP 112/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa），颜面浮肿，全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4～5次·min-1，双下肢中度水肿。辅助检查，血常规：WBC 2.6×109·L-1，

Hb 116 g·L-1，PLT 137×109·L-1。尿常规：蛋白（+++），潜血（++）；24 h尿蛋白定量13.632 g；

血清白蛋白13.4 g·L-1；血肌酐83μmol·L-1，尿素7.8 mmol·L-1；血淀粉酶93 U·L-1，尿淀粉酶127 U·L-1，ANA（+），抗ds-DNA抗体 778.47（正常值 < 100），抗rRNP抗体阳性、抗u1RNP抗体阳性，抗Sm抗体阳性；补体C3 0.35 g·L-1，补体C4

0.14 g·L-1。凝血功能：凝血酶原时间13 s，纤维蛋白原6.5 g·L-1。血淀粉酶、尿淀粉酶正常；腹部立位平片未见肠梗阻征象。肺部CT提示左下肺炎，左侧少量胸腔积液。上腹部CT提示左侧肾上腺钙化，腹主动脉、肠系膜上动脉、双肾动静脉未见异常。腹部增强CT检查：弥漫性肠管管壁增厚，管径扩张，受累肠管异常强化呈“靶征”改变。入院诊断：①系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮肠系膜血管炎；②社区获得性肺炎。在抗感染治疗同时，给予甲基泼尼龙80 mg静脉滴注，每日1次。治疗3 d后复查肾功能：肌酐377 μmol·L-1，尿素35.6 mmol·L-1；患者少尿，考虑急性肾损伤，不排除新月体肾小球肾炎。给予静脉滴注人免疫球蛋白0.4 g·kg-1，每日1次，连续3 d。甲基泼尼龙第1天、第2天、第3天每次250 mg、500 mg、500 mg

冲击治疗；3 d后改为每次80 mg，每日1次；维持5 d后改为每次40 mg，每日1次维持治疗。抗感染、低分子肝素钠抗凝及血液透析对症治疗。患者腹痛减轻，体温降至正常，复查肺部CT提示，左下肺炎症较前吸收。拟行环磷酰胺 0.4 g冲击治疗，但大剂量激素冲击治疗1周后患者再次出现发热、腹痛腹胀，排水样便每日4～7次，大便潜血阳性，故停用低分子肝素，加强抗感染治疗；2 d后患者出现鼻腔黏膜、牙龈出血，腹部膨隆、腹壁张力明显增大，腹腔穿刺抽出暗红色血性液，血压进行性下降、休克、呼吸减慢；查血常规示：H b

52 g·L-1，PLT 5.6×109·L-1；外周血结合珠蛋白无减少，涂片未见巨大血小板，乳酸脱氢酶无升高。凝血功能：凝血酶原时间29 s，纤维蛋白原2.4 g·L-1。

3P试验阳性，考虑DIC，予呼吸机机械通气、升压、输血（机采血小板、新鲜冰冻血浆、去白细胞红细胞）等抢救措施，但病情仍进行性恶化、死亡。

2 讨 论

LMV临床多以腹痛为主要症状，部分患者以急腹症为首发症状就诊，可伴有腹胀、腹泻、恶心呕吐等消化道症状，国外研究发现，以急腹症就诊的SLE患者超过50%证实为缺血性肠病[2]；而通过肠系膜动脉血管造影证实肠系膜血管广泛狭窄，部分血管闭塞，部分侧支循环建立是SLE缺血性肠病最重要的CT征象[3]。血管造影存在一定风险，特别是肾功能受损患者，而腹部CT，特别是CT增强扫描是目前诊断LMV最有效的检查手段[4]。早期诊断及治疗影响本病预后。

LMV并发DIC出现皮肤、黏膜出血，皮下瘀斑，贫血，血小板进行性下降，肾功能衰竭，多伴有发热等，应与血栓性血小板减少性紫癜相鉴别。二者均可见于SLE，均有起病急、进展快、死亡率高等特点，临床均可见出血、贫血、血小板进行性下降、肾脏损害、可出现神志改变等。但前者一般无严重溶血表现，如间接胆红素升高、巩膜黄染及多种神经症状等，后者一般无典型DIC的实验室变化，如纤溶活性亢进、纤维蛋白降解产物（FDP）升高、3P试验阳性等。

本文报道2例LMV患者均在SLE活动期，SLE病情活动指数（SLEDAI）评分均在10分以上。目前认为该病预后与SLE活动性相关，特别是伴有急腹症患者，SLEDAI评分增高，死亡率增高，其中肠坏死、穿孔及感染是导致LMV患者死亡的主要原因。查阅相关文献，国内有报道重症狼疮性肾炎使用大剂量CTX，每2日2 g冲击治疗致DIC死亡 1例报道[5]，而LMV并发DIC少有报道。本文2例LMV患者均在治疗过程中出现DIC，其发生机制考虑与SLE免疫损伤、肠道感染有关，肠坏死激活外源性凝血系统是重要因素。本报道中第1例患者未使用肝素治疗，第2例因大便潜血阳性而停用低分子肝素抗凝治疗，后出现DIC；2例患者DIC出现前均考虑存在肠坏死、穿孔可能，未行手术探查及治疗，坏死组织激活外源性凝血系统可能是DIC发生的直接原因。国外报道SLE 140例中有15例表现为急腹症，其中11例剖腹探查发现有肠系膜血管炎和腹水，8例死于术中及术后血管栓塞[6]。国内报道LMV死因主要为肠穿孔及感染[7-8]。

笔者检索文献未见DIC报道，可能与文献中对肠坏死病例及时行手术治疗、切除坏死肠管有关。

LMV预后与病情严重性相关，早期正确诊断、及时使用大剂量激素及CTX冲击治疗，重症SLE可考虑使用双膜血浆置换、大剂量静脉滴注用丙种球蛋白封闭抗体等，大部分患者病情可改善；同时在治疗过程中给予抗凝及有效控制感染，如考虑存在肠坏死应及早采用手术治疗，有可能预防DIC发生，减少死亡率。

本文报道的2例病例，SLE早期临床表现均不典型，而接诊医生对育龄期女性狼疮的多系统损害警觉性不高，导致误诊误治。LMV多在SLE病情加重、存在严重低蛋白血症情况下出现，常见急性肾损伤，合并DIC前均存在高凝状态，狼疮活动评分显著升高。病情如不能控制，出现DIC时多在48 h内死亡。因此，系统性红斑狼疮出现腹痛腹泻、呕吐等症状，肾功能短期内快速恶化，特别是合并有肺部、肠道等感染时，要高度怀疑系LMV，腹部CT增强扫描等检查一旦证实LMV，建议行连续血浆置换及大剂量激素、静脉用丙种球蛋白冲击治疗；如无明显出血倾向，可给予常规肝素抗凝治疗；如出现肠梗阻或肠管坏死，尽早行手术治疗，尽量避免DIC死亡的发生。

3 参考文献

[1] Hallegua DS，Wallace DJ.Gastrointestin almani-festations of systemic lupus erythematosus[J].Cur Opin Rheumatol，2000，12（5）： 379.

[2] Byun JY，Ha HK，Yu SY，et al.CT features of systemic lupus erytematosus in patients with acute abdominal pain：emphasis on ischemic bowel disease[J].Radiology，1999，211（1）：203-209.

[3] 徐隽，宋彬，罗小华，等.系统性红斑狼疮所致缺血性肠病的螺旋CT表现特征[J].华西医学，2002，17（4）： 476-478.

[4] 程瑾，刘慧君，杜湘珂.狼疮肠系膜血管炎的CT表现[J].临床放射学杂志，2010，29（10）：1376-1379.

[5] 王芸芸.环磷酸胺冲击治疗狼疮性肾炎致DIC死亡1例[J].中国冶金工业医学杂志，1995，12（5）：309.

[6] Zizic TM，Classen JN，Stevens MB.Acute abdominal complicat-ions of systemic lupus erythematosus and polyarteritis noedosa[J].Am J Med，1982，73（4）：525-531.

[7] 江堯湖，陈顺乐，顾越英，等.系统性红斑狼疮伴肠系膜血管炎五例报道[J].中华消化杂志，2002， 22（1）：56-57.

[8] 石哲群，佟胜全，沈春瑾，等.系统性红斑狼疮伴肠系膜血管炎5例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2011，20（5）：601.