上尿路结石微创治疗的研究进展

陆高庆

【关键词】上尿路结石；微创治疗；研究进展

文章编号：1003-1383（2013）06-0913-04中图分类号：R692.4；R693+.4文献标识码：A

泌尿系结石是泌尿外科的常见病和多发病，可分为上尿路结石（肾、输尿管）与下尿路结石（膀胱、尿道）。上尿路结石发病率为86%，远高于下尿路结石，其传统治疗方法为开放式手术，随着微创技术尤其是输尿管镜和经皮肾镜的逐渐推广及改进，近年来上尿路结石的治疗已转为以微创手术为主，主要有体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石术（URL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、微创经皮肾镜取石术（MPCNL）及腹腔镜切开取石术（RUL）等。现就上述微创手术治疗上尿路结石的最新进展作一综述如下。

一、体外冲击波碎石术（ESWL）

体外冲击波碎石机在1980年为德国Chaussy等首次报道成功应用于治疗肾结石，其临床应用是泌尿系结石由传统开放手术向非手术治疗的里程碑，被认为是20世纪三大医疗新技术之一，也被视为肾结石治疗的“金标准”[1]。该技术于1985年开始在国内开展，随着其相关设备和技术的逐渐改进，目前绝大多数尿路结石可通过ESWL或者ESWL联合其他腔内技术获得治疗[2]。ESWL的治疗原理是将体外冲击波能量聚焦于体内结石上，并利用冲击波在不同声阻抗介质中传播波长的不同来逐渐剥脱、击碎结石，使细小碎石随尿液自行排出。传统液电复式碎石机容易产生肾周感染、肾包膜下血肿等严重并发症，与之相比，电磁式碎石机具有损伤小、焦点位置恒定、能量较少、并发症少等优点，且碎石效率较高[3]。

X线和B超是目前ESWL最常用的定位方法，两者在结石的定位上各有利弊。X线具有一定的辐射作用，会对年轻患者生殖腺有影响，有报道男性患者行ESWL后精子活动率和密度均不同程度下降，推测可能是X线的放射性所造成[4]，但X线能直观地定位结石，且在碎石过程中可对第二焦点进行实时观察和调整，因此目前X线定位仍在临床上广泛应用。B超的优点是对阴性或阳性结石均可很好地显示，且避免了X线对人体的潜在损害，对于X线呈阴性的结石可选择B超进行结石定位，李建明[5]经过长期的临床观察与实践认为，B超在肾盏结石碎石后的结石排空率的判定方面具有独特优势，而这正是X线检查所欠缺的。为了提高碎石效果，患者行ESWL时应根据结石的位置来选择，一般下段输尿管结石多采取俯卧位，而中上段输尿管及肾结石多采取仰卧位。ESWL对机体的损伤程度与冲击次数呈正比关系，次数越少则对肾脏的损害越小，此外脂肪组织会在一定程度上衰减冲击波的能量，因此需要根据患者的体型、肥胖程度来调整冲击波能量。虞晓勇等[6]采用低脉冲ESWL治疗尿路结石，其最高冲击次数比高脉冲组减少了3290次，最低次数减少了2044次，平均减少了2667次，上机时间从原来的45～85 min减少至5～20 min，对于直径小于20 mm尿路结石效果显著，但随着结石直径的增大其疗效也逐渐降低。

目前多数学者认为，对于直径2 cm以下的肾中上盏、肾盂结石及1 cm以下的输尿管中上段结石行ESWL可获得较好疗效，对于2 cm以下的结石及鹿角形结石也有一定碎石效果，但结石残留率较高，一般建议行腔内微创手术治疗。ESWL治疗上尿路结石的清除率与结石成分、术者经验、设备等有关，有资料报道[7]ESWL对不同部位的结石清除率也不同，对输尿管上、中、下结石的治愈率分别为94.1%、90.6%、88.9%。ESWL术后联合中药或α受体阻滞剂（坦索罗辛等）有助于促进碎石排出、提高结石的清除率。ESWL治疗上尿路结石常见并发症有血尿和疼痛，可能出现的并发症有感染、肾损伤、肠道损伤、肾绞痛等，但一般发生率较低[8]。

二、输尿管镜碎石术（URL）

在ESWL定位困难、ESWL禁忌证及ESWL失败者的治疗中，URL占据非常重要的地位。早期的输尿管镜的镜体较粗、腔内碎石器效率低、并发症较多，随着近年来输尿管镜的不断改进和完善，输尿管镜口径越来越小，操作器械也越来越精巧，这也极大推进了其在泌尿系结石治疗中的应用，相关并发症也逐渐减少。URL在治疗输尿管中下段结石方面优势尤其明显，结石清除率高，可同时处理合并的结石区息肉、输尿管狭窄等。高效腔内碎石设备的推广尤其是钬激光的应用，更提高了输尿管镜在扭曲输尿管的嵌顿性结石、输尿管结石引起的梗阻性肾衰竭及肾下盏结石处理的成功率，且减少了输尿管断裂或穿孔、黏膜剥脱等严重并发症。目前URL在治疗输尿管结石尤其是远端输尿管结石的地位无可替代[9]。

输尿管镜下气压弹道碎石是目前最常用的碎石方法，具有碎石效率高、安全性好、损伤小、并发症少等优点，但在处理输尿管上段结石时，容易引起结石滑入肾盂而失败，且仅能配合输尿管硬镜使用。近年来钬激光逐渐在泌尿外科手术中得到推广和普及，钬激光的软组织穿透深度仅0.4 mm、瞬間激光峰值功能达10 kW，有效确保手术精确性和安全性而不会对黏膜造成严重损伤，其利用光热效应使结石气化而被击碎呈细小颗粒，更容易自行排出，而且碎石过程中结石不易移位或滑入肾盂，对输尿管上段结石效果良好。同时其极佳的切割性能同时处理合并有肉芽、炎性息肉及输尿管狭窄的患者，治疗效果优于其他腔内微创手术[10]。李强等人[11]报道采用输尿管镜钬激光处理直径1 cm以上的输尿管上段结石，结石排净率明显高于ESWL[90.0%（63/70）vs 64.7%（44/68）]，且术中能快速解除输尿管梗阻，未见明显并发症发生，认为可作为直径1 cm以上的输尿管上段结石的首选方法。陶志兴等[12]通过分析发现与气压弹道碎石术相比，输尿管镜钬激光治疗肾结石的结石清除率明显增高（95.45%vs7272%），术中出血量明显降低[（62.8±2.0）ml vs （8.2±2.3）ml]，并发症明显减少（4.55%vs1136%），住院时间明显缩短[（4.6±0.6）d vs （70±09）d]，认为钬激光处理肾结石具有更佳的有效性及安全性。

三、经皮肾镜及微创经皮肾镜取石术（PCNL及MPCNL）

1976年Fernstrom等首次采用经皮肾穿刺建立皮肾通道，用套石篮取石成功，1981年Wichbam等将此技术命名为“经皮肾镜取石术”，之后Alken和Clayman等将超声碎石术和液电碎石术成功应用于PCNL，大大地推动了该技术的发展和推广。近年来随着经皮肾通道技术的改进、经验的积累，PCNL手术成功率不断升高、并发症不断减少，其手术范围由原来简单的上尿路和肾结石扩大到各种复杂结石，包括鹿角状结石、合并肾积水、肾和输尿管连接处狭窄或闭锁、术后残余结石等情况。孙成亮[13]采用PCNL处理复杂性肾结石，与开放手术相比较，术中出血量、住院时间明显减少，术后3个月、6个月血肌酐水平明显降低，主要原因是开放手术施行了肾盂切开+肾实质切开+肾盏切开取石术，对肾脏造成较大的创伤。

传统PCNL采用F26～F36的肾镜，扩张通道大、并发症较多，且粗大的镜体难以到达输尿管上段，加上中国人在生理上肾脏体积小于西方人，因此国内发生并发症的概率更高[14]。李逊等人[15]在PCNL基础上进行改进后提出了MPCNL方法，经皮肾工作通道缩小至F14～F16，并以F8/9输尿管镜替代传统肾镜，经通道进入肾集合系统或输尿管上段后，采用气压弹道碎石或钬激光碎石的方式进行一期碎石，大大提高了手术成功率，且降低了并发症和死亡率。由于弹性的输尿管镜比传统肾镜能在肾集合系统进行更大范围的操作，因此MPCNL处理结石的范围更广，其临床应用也越来越广泛，纳宁等人[16]分别采用单通道PCNL与MPCNL手术处理肾结石，结果MPCNL手术一期结石取净率稍高于PCNL手术，可能是通道减小、术中输尿管镜摆动范围更大，探查到的肾盏数量更多的原因，但两者一期取净率无明显差异（79.20%vs87.30%），而MPCNL术中出血量更少[（55.8±48.2）ml vs （117.9±58.9 ml）]。通过与腔内碎石设备和负压吸引器的联合应用，经皮肾镜取石术的工作效率和单次结石取净率均有显著提高，且明显缩短手术耗时，目前该技术在肾及输尿管上段复杂性结石的处理上具有极其重要的地位。标准通道PCNL是介于MPCNL与传统PCNL之间的一种操作方法，其工作通道为F20～F24，结合F20.8的新型肾镜、高效EMS第Ⅲ代气压弹道超声碎石清石系统来治疗肾结石，目前对于MPCNL与标准通道PCNL何者更具优势仍有争议，一项涉及5篇随机对照试验（RCT）共726例患者的Meta分析结果显示，与标准通道PCNL相比，MPCNL结石清除率明显提高[95%CI（100～121），P=0.04]、并发症明显减少[95%CI（0.40～0.79），P=0.0009]，表明MPCNL在结石清除率及并发症发生率方面更具优势[17]；但在另一项研究中管维等人[18]认为两种术式各具优势，标准通道PCNL更适合处理肾盂肾盏扩张明显、结石长径较大的鹿角形结石，而MPCNL在长径较小、盏口细长的鹿角形结石更有优势。

四、腹腔镜切开取石术（RUL）

腹腔镜技术的推广使其在上尿路结石的治疗中也得到应用，RUL是伴随腹腔镜技术应用于泌尿外科而发展起来的一种微创清除结石的手段，适用于因各种原因无法行ESWL和URL或治疗失败的较大、较硬、嵌顿时间较长、肉芽明显增生的输尿管结石或肾结石[19]。URL处理上尿路结石可分为经腹腔或经腹膜后两种途径，前者解剖清晰、空间大，可一个切口同时处理两侧输尿管结石，但术中脓液或尿液容易进入腹腔、对腹腔内脏器干扰较大、容易引起肠粘连等并发症。常洪生等[20]采用经腹腔途径行URL治疗输尿管中上段结石12例，结果手术均顺利完成。经腹膜后路径操作空间相对较小、建立气腹较难，但该入路能更直接显露输尿管、结石定位准确、术中容易分离和显露肾脏和输尿管，且由于腹膜的隔离而减少术后尿漏引起的腹膜炎、肠粘连等并发症[21]。治疗嵌顿性輸尿管上段结石采取该入路疗效要优于经腹腔入路[22]；而与MPCNL比较，手术时间有所延长，可能与多数手术者对MPCNL术式较熟悉、经验较丰富有关，但MPCNL需建立经皮肾工作通道，而RUL仅需建立经皮至腹膜后通道，不会对肾实质造成直接损失，因此RUL出血量更少、术后恢复更快、住院时间更短，且治疗费用较低[23]。RUL手术处理输尿管上段结石可获得与开放手术类似的疗效，且术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间及术后并发症发生率等均优于开放手术，具有损伤小、恢复快、安全性高等优势[24]，可在一定程度上取得开放手术治疗上尿路结石，并代表未来泌尿外科的发展方向。

综上所述，经过多年来的发展与演变，微创手术已经基本取代了开放手术而成为上尿路结石的主要治疗方法，这得益于经验的积累、医疗水平的不断提高及医疗器械的不断更新和改进。虽然近年来ESWL的应用相对减少，但其仍是大多数上尿路结石治疗的首选微创方法，输尿管结石酌情选择是采取URL还是URL联合ESWL治疗，PCNL是目前处理肾及输尿管上段复杂性结石的重要手段，而对于各种原因ESWL和URL无法治疗或治疗失败的复杂输尿管结石或肾结石，可选择RUL代替开放性手术进行治疗。上尿路结石的具体治疗方法应依据医院自身条件及结石的具体情况、患者耐受能力等来综合考虑，以合理选择创伤小、痛苦轻、性价比高的最佳治疗方案。

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