宫内节育器并发异位妊娠继发腹腔妊娠一例报告

吴艳萍

【关键词】异位妊娠；腹腔妊娠；宫内节育器

文章编号：1003-1383（2013）06-0935-02中图分类号：R714.22 文献标识码：B

病历介绍患者，女，30岁，已婚，孕3产1，因“停经1月余，不规则阴道流血10天，腹痛3天”于2012年12月9日拟诊“腹痛原因待查”收住我院外科，入院后检查尿妊娠试验阳性，经会诊后考虑“异位妊娠”立即于当日转入我科。入院前1个月在当地卫生院就诊，拟诊“盆腔炎”在门诊输液抗感染治疗1周，症状无明显好转即来我院就诊。平素月经周期不规则，为4～7天/22～30天，末次月经为2012年11月3日。2007年顺产1男孩，健康；人工流产1次；放置宫内节育器2年余。入院查体：体温37.8℃，脉搏106次/min，呼吸22次/min，血压90/50 mmHg，急性病容，中度贫血外貌，心肺听诊无异常，腹肌紧张，下腹压痛，反跳痛（+），移动性浊音阳性。我科会诊并行妇科检查显示：宫颈抬举痛，阴道后穹窿饱满，子宫前位，稍增大，压痛；双侧附件区压痛，触诊欠满意。后穹窿穿刺抽出不凝血8 ml。辅助检查：尿妊娠试验阳性，血HCG 1060 U/L；B超提示：①左附件混合性包块；②腹、盆腔积液；③宫内节育器位置正常。血常规：血色素75 g/L。初步诊断：①腹痛原因待查：异位妊娠？②中度贫血；③帶环受孕。入院当天即刻给予双管输液扩容抗休克，同时行急诊剖腹探查术。术中见盆腹腔内积血含凝血块共约1000 ml，吸净后探查：子宫稍增大，质软，表面光滑；双侧附件外观正常，凝血块与部分肠管粘连，分离粘连后，于乙状结肠部肠壁见有一凝血团块，约4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm大小，取出见内含绒毛组织（术后送病理检查），肠壁残腔创面渗血不止，术中请外科医生会诊同台手术，诊断为继发腹腔妊娠。行腹腔妊娠病灶清除术+肠壁残腔缺损修补术+肠粘连松解术，并于局部注射氨甲蝶呤50 mg以防发生持续性异位妊娠。病理检查诊断：符合腹腔妊娠。术后复查血色素53 g/L，给予输血纠正贫血、加强抗感染等对症治疗。因切口感染于术后第17天行切口Ⅱ期缝合术，复查血常规：HGB 95 g/L，仍存在轻度贫血，复查血HCG 3 U/L，已降至正常。住院27天后治愈出院。出院指导术后1个月门诊随诊，适时取出宫内节育器。讨论异位妊娠近年来呈明显上升趋势，比例高达1∶（56～93），是妇产科常见急腹症之一。当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命。腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率约为1∶15 000，是一种罕见而危险的产科并发症，分为原发性和继发性两类。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极其少见。继发性腹腔妊娠发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。胚胎仍存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎继续生长发育而形成。腹腔妊娠胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月[1]。一般认为腹腔妊娠虽属罕见，但是对孕妇及胎儿的影响极大，是一种最严重的异位妊娠。过去报道病死率为5.23%，近年来随着早期诊断技术及治疗方法的改进和抗生素的应用，其病死率大大减低[2]。

腹腔妊娠最常见的并发症为：腹腔大出血、弥漫性血管内凝血、肺水肿、脓毒血症、肠梗阻、腹腔空腔脏器的穿孔或瘘道形成[3]。本例考虑是原发于左侧输卵管伞部的异位妊娠流产后，孕卵落入乙状结肠陷凹种植、生长、破裂出血，属于继发性腹腔妊娠。因临床诊治及时，抑制了病情的进一步发展，抢救了患者的生命。值得注意的是：带环受孕并发异位妊娠的高危因素包括宫内节育器放置的时间、放置器械的消毒、IUD的类型、宫腔操作不当及因此而引起的附件炎、盆腔炎等。异位妊娠患者少数病例继发为腹腔妊娠。所以我们临床医师在今后工作中应注意，即使是已经采取宫内节育器避孕的妇女亦应全面考虑，结合病人停经史，病史中曾经有输卵管妊娠流产或破裂症状，伴有腹痛及不规则阴道流血的特点，特别是要综合血HCG、B超检查结果，及时发现类似情况，倘若遇到诸如该患者这样的情况应多考虑有没有腹腔妊娠的可能，以尽量避免漏诊或误诊，为今后工作积累经验。来基层医院就诊的患者大多是农村妇女，文化水平不高，自我保健意识淡薄，特别是放置宫内节育器或已行节育术的妇女不重视生殖道感染及月经紊乱的诊治，极易导致上行感染继发盆腔炎，从而增加异位妊娠发生的概率。

目前腹腔异位妊娠的发生率呈增多趋势，考虑与患者既往有盆腔炎、性传播疾病以及曾经实施过宫内置环、人工流产等宫腔内操作有关。因此我们医护人员应严格遵守无菌操作常规，积极治疗盆腔软组织感染及子宫内膜异位症[2]。医护人员应加强对农村妇女的保健宣教工作，尽可能减少类似情况发生，提高妇女生活质量。我院类似该病例少见，且国内各大医院文献报道腹腔妊娠病例较少，值得互相借鉴经验与学习。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：87.

[2]李荣丽.腹腔妊娠（直肠右侧壁妊娠）并失血性休克1例[J].中外医学研究，2010，8（30）：1516.

[3]许华，朱瑾.6例腹腔妊娠临床报道及文献回顾[J].生殖与避孕，2010，30（2）：133136.