胸腰椎骨折伤椎植骨置钉内固定术的护理体会

【关键词】伤椎植骨置钉；胸腰椎骨折；内固定护理

文章编号：1003-1383（2013）06-0926-02中图分类号：R735.3+4文献标识码：B

胸腰椎骨折是脊柱外科的常见病，多伴脊髓损伤需要手术，使伤椎复位固定及椎板减压，以利于脊髓功能的恢复。我科自2008年5月～2012年12月采用伤椎植骨置钉治疗胸腰椎骨折33例，治疗效果良好，现将护理体会报告如下。临床资料1.一般资料选取2008年5月～2012年12月本院采取伤椎植骨置椎弓根钉棒系统治疗33例胸腰椎骨折患者，其中男19例，女14例；年龄18～62岁，平均（34.5±8.6）岁。均为单节段新鲜椎体骨折，损伤节段：T1212例，L114例，L24例，L33例。神经损伤情况按ASIA分级评定：A级2例，B级8例，C级13例，D级8例，E级2例。椎管内占位30%～93%不等。住院天数13～39天，平均21天。

2.手术方法采用全麻气管插管麻醉，俯卧位，脊柱后正中切口，显露伤椎及相邻椎体后，于伤椎及上下相邻椎体椎弓根置入椎弓根钉，安放连接棒后进行撑开使伤椎复位，咬除伤椎椎板进行减压，将伤椎椎弓根钉取出，通过其钉道向伤椎植入细骨块，再向伤椎置入椎弓根钉复位固定，切口放置引流管。

3.治療结果本组病例手术切口均Ⅰ期愈合，所有患者出院时除A级2例患者神经功能无改变外，其他患者神经功能均有程度不一的恢复，无一例出现并发症。护理措施及体会1.术前宣教及心理护理胸腰椎骨折都是由突然遭受强大的外力冲击所致，突如其来的创伤及伤后各项活动受到严格的限制，给患者的心理和精神造成很大的压力和痛苦，患者会产生悲伤、恐惧、烦躁和焦虑等不良情绪，有些患者及家属不知所措。从入院到手术这段时间是其情绪最不稳定的时期，因此宣教和心理疏导有重要的意义。让患者和家属了解此类损伤的治疗过程和转归，解除其心理压力，使患者及家属能配合治疗及护理操作。

2.术前准备患者入院后应该取平卧位，选择硬质床垫，定时进行正确的翻身，保持脊柱不屈曲、不扭转，避免因翻身导致脊髓损伤加重。创伤后局部会疼痛，应常规给予有效止痛剂，减轻患者的痛苦。此类患者不论大小便功能是否受损，都需要较长时间在床上进行大小便，所以要做好大小便护理，指导患者在床上进行大小便时需要插入大便盆，注意在其背部垫上平整软垫，防止胸腰椎出现前屈。胸腰椎骨折合并有截瘫的患者，如果没有禁忌证，需要尽早手术。入院后需要严密监测生命体征的变化，尽快完善各项检查，如血常规、血型、肝肾功能及电解质等，术前备血，做好手术区域皮肤准备。

3.术后病情观察术后的前几天要注意可能出现早期并发症，术中骨折的椎体已进行了复位并固定，特别是进行伤椎置钉且进行椎体内植骨，增强了伤椎与相邻椎体的一体性及抗旋作用[1]，与术前相比在搬运过程中损伤脊髓的危险性降低，但对患者进行搬动时仍需要协调一致，保持平直平移。术后严密监测生命体征变化，给予持续低流量吸氧，妥善安置固定好切口引流管，定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止引流管受压或堵塞，观察引流液的颜色并进行计量，术后2～3天引流液小于50 ml可拔除引流管。如术后引流液色淡稀薄且引流量不减时，要考虑可能出现脑脊液外漏，应报告医生进行处理。

手术的目的虽然是解除脊髓的压迫和恢复伤椎的形态，但手术本身也可能出现牵拉、脊髓血供破坏或血肿压迫等致脊髓损伤，因此，在麻醉作用消失后，要定时对患者双下肢肌力和感觉进行仔细检查，同时要把检查结果与术前神经功能进行比较，如发现双下肢神经功能减退或感觉障碍平面上升时，应立即报告医生进行处理。对一些神经功能损伤相对较轻的患者，术后3～4天可以鼓励患者进行自主翻身。本组病例无出现因手术或自主翻身过程导致脊髓损伤加重的情况。

4.预防医院感染胸腰椎骨折的患者需要较长时间卧床，同时对于排尿功能障碍的患者也需要长时间留置尿管，特别对于合并完全性截瘫患者，容易并发医院感染，如肺部感染、泌尿系感染等。患者入院后要给予口腔护理，保持口腔清洁，定时给予翻身拍背，雾化液加入糜蛋白酶进行超声雾化吸入，如发现患者有痰液而不能咳出，可口服祛痰药物，使痰液变得稀薄，通过拍背和咳嗽动作容易将痰液排出[2]。术后随着一般情况的改善，鼓励患者进行上肢力量训练，多做深呼吸运动，预防肺不张和坠积性肺炎的发生。较长时间卧床且留置导尿管者容易发生泌尿系感染，导尿管插入时可损伤尿道黏膜，给病原菌提供入侵和繁殖的场所[3]，因此要防止发生泌尿系感染。不能自主排尿的患者需要留置导尿管持续排尿，1周后可改定时夹管放尿训练膀胱反射或自主收缩功能，促进自主排尿功能的恢复，每天用碘伏擦洗尿道口及会阴部2次，1～2周更换尿管一次。 凡留置导尿管超过3～4天要进行尿常规检查，必要时行中段尿培养，了解是否有泌尿系感染及确定敏感抗生素。

5.下肢深静脉血栓形成的预防脊柱手术后下肢深静脉血栓形成的发生率可达6.67%[4]，胸腰椎骨折术后下肢深静脉血栓虽然发生率相对较低，但一旦发生可造成严重后果，处理和治疗比较困难，大部分患者早期无症状和体征。预防下肢深静脉血栓形成可于术后常规使用低分子肝素钙，术后当天开始定时手法按摩双下肢，每2～3小时1次，每次约10分钟，自足底向大腿顺序按摩。通过手法按摩，可以促进双下肢血液循环，消除组织水肿，预防下肢深静脉血栓形成，同时能促进神经功能受损的下肢功能恢复，防止下肢肌肉萎缩[5]。

6.预防压疮压疮多发生于胸腰椎骨折合并完全性截瘫的患者或老年患者。这类患者入院后要给予防压疮气垫床，气垫压力不宜过低，以保持气垫床的平整。保持全身皮肤干净清洁，防止衣服折叠形成突出物压迫局部组织。定时翻身是预防压疮的重点，每2小时必须翻身一次，检查皮肤受压情况，翻身后用50%～70%的酒精对骨突部位进行轻柔按摩，促进局部血液循环。本组病例出院无发生压疮。

7.康复锻炼术后1～2天，由于麻醉作用或疼痛，多数患者难以配合进行主动功能锻炼，这时应该积极进行被动锻炼，按摩、伸屈双下肢关节等。术后3～4天，手术所致的各项不适得到缓解，这时应该鼓励并指导患者进行主动功能锻炼，双下肢伸直抬腿、交替伸屈双下肢进行蹬车运动等。给患者及家属进行住院及出院后的康复宣教，康复锻炼应该循序渐进，不能要求一步到位，力量训练和活动幅度在锻炼中逐步提高。

采用伤椎置钉植骨固定，增强了脊柱稳定性和抗压抗旋作用，有利于术后护理，减少术后翻身搬运导致神经功能进一步受损的风险。胸腰椎骨折患者的护理目的就是预防并发症的发生，避免患者神经功能的进一步损害。严格按照护理流程和操作规范进行护理，可以很好地预防并发症的发生。康复训练是治疗和护理的另一个重要环节，通过正确的康复训练，可以促进患者神经功能的恢复，减少致残率。康复训练需要有计划有步骤地进行，根据不同患者的具体情况制订个体化训练计划，可以取得较好的效果。

参考文献

[1]卢小健，郭小明，曾丹阳，等.伤椎植骨置钉预防椎体矫正度丢失的临床研究[J].中国医学创新，2013，10（7）：3334.

[2]张明凤.预防骨科老年卧床病人并发肺部感染的护理对策[J].世界今日医学杂志，2004，5（6）：435436.

[3]曹江红，李光辉. 导尿管相关尿路感染的诊治现状[J].中国感染与化疗杂志，2009，5（9）：385388.

[4]曾忠友，金才益，裴斐，等.脊柱手术下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].骨与关节损伤杂志，2003，18（6）：418419.

[5]吕厚忠，张建春. 手法按摩预防髋关节置换术后深静脉血栓形成82例分析[J].中国误诊学杂志，2011，12（4）：29412942.