超声引导微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石117例临床分析

邓春红

【摘要】目的分析超声引导微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床效果。方法回顾性分析行超声引导微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石117例患者的资料。结果115例成功建立通道，一期取石106例，二期取石9例，一期清石率为90.6%；手术时间55～150 min，平均90 min；术中出血量40～400 ml，2例建立通道时大出血，1例拔除肾造瘘管时出血量大，8例拔除肾造瘘管时见少量血尿；术后感染5例；住院时间6～10天，平均8天。结论超声引导微创经皮肾镜取石术是安全、有效的上尿路结石外科手术治疗方法，具有创伤小、操作简便、取石效果好、并发症少、恢复快等优点，值得在临床上推广使用。

【关键词】超声引导；微创；经皮肾镜取石术；上尿路结石

文章编号：1003-1383（2013）06-0862-03中图分类号：R693+.130.5文献标识码：A

超声引导微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是通过建立皮肾通道，使用输尿管硬镜及碎石系统，将结石粉碎并从肾和上段输尿管取出结石的泌尿系统外科技术，为上尿路结石的主要治疗手段[1]。笔者就2010年1月至2013年3月在我院行超声引导微创经皮肾镜取石术治疗的117例上尿路结石患者的资料进行回顾性分析，并探讨其临床效果，报道如下。资料与方法1.一般资料本组共117例，男82例，女35例，年龄38～68岁，平均（42±3.8）岁。所有患者术前均经B 超、KUB、IVP、双肾CT检查，确诊为上尿路结石。肾结石66例，其中单侧肾结石42例，双侧肾结石24例，输尿管上段结石29例，肾结石合并输尿管上段结石22例。经腹部KUB测量，结石大小6 mm×15 mm～20 mm×41 mm，肾无积水或轻度积水35例，中重度积水75例，肾积脓7例。既往有体外冲击波碎石术（ESWL）治疗史33例，传统开放手术13例。并发症情况：肾功能不全者15例，糖尿病13例，高血压者26例，冠心病8例，泌尿系感染者88例，术前给予抗生素药物治疗后择期手术。

2.治疗方法①连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，在经皮肾镜下逆行置入F5输尿管导管到肾盂或结石处，滴注生理盐水成人工肾积水，留置F16导尿管。患者改用俯卧位，腹部垫高，平行或略高于胸部。②B超全面扫描，了解肾脏位置、积水情况、结石分布情况、大小、数量，肾脏与周围脏器的对应关系，确定好穿刺点、穿刺角度和深度，在肩胛下角线与腋后线间第12肋下或11肋间区域作为穿刺点，在B超引导下用18 G穿刺针向目标肾盏穿刺，拔出针芯，如有液体从针鞘内溢出，证明穿刺成功，置入斑马导丝于肾盂10 cm，用刀沿穿刺针切开皮肤1 cm，拔出穿刺针。③通过肾筋膜扩张器沿导丝由F6逐次扩张至F18，推入薄鞘建立经皮肾通道。在实时监视下将Wolf李氏经皮肾镜通过经皮肾通道进入肾集合系统，探寻到结石后，以3个标准大气压空气压缩泵的气压弹道将结石击碎成直径<0.5 cm的小碎石，利用灌注泵脉冲式水流冲洗，将小结石经皮肾通道冲洗去，较大结石用取石钳夹出。④因穿刺不理想或复杂鹿角形结石不能取净的可行双通道取石。经肾镜和B超检查确认无残余结石后，常规留置F5双J管作内引流，并通过经皮肾通道置入F18肾造瘘管作外引流。⑤术后24～48 h拔除尿管，5～7 d经B超或行腹部平片X线复查，如有大结石残留行二期取石或体外冲击波碎石，如无结石残留则夹闭肾造瘘管后并予以拔除，术后3～4周在膀胱镜下拔除双J管。结果 117例患者中，115例成功建立通道，2例因穿刺或扩张通道失败改行开放手术。一期取石106例，二期取石9例，一期清石率为90.6%；2例建立通道时大出血，放置并夹闭肾造瘘管，改行二期取石，2例二期取石后残留小结石辅以ESWL治疗排净结石。手术时间55～150 min，平均90 min；术中出血量40～400 ml，1例拔除肾造瘘管时出血量大，输血400 ml，经肾动脉栓塞等对症处理后止血，8例拔除肾造瘘管时见少量血尿，经对症处理后治愈；术后感染5例，体温超过38.5℃，经使用抗生素治疗，2～3天后体温恢复正常；住院时间6～10天，平均8天。所有患者均行单通道取石，未出现胸膜及脏器损伤。讨论泌尿系统结石是泌尿外科的常见病，男性多于女性，传统治疗方法为开放手术治疗，但其存在创伤大、出血量多、并发症多的弊端。随着医疗技术的发展，特别是微创技术的临床应用，经皮肾镜手术治疗结合ESWL碎石，已成为目前手术治疗泌尿系结石的主要方法，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点[2]。以前经皮肾镜取石术主要以C臂X线机定位，成像清晰，但X线定位只能提供平面图像，不能真实反映肾实质厚度、结构和穿刺路径，穿刺角度和深度难以把握[3]。同时，X线对患者及医护人员具有放射性损害，特别是长期从事经皮肾镜取石术的医护人员。B超定位能多角度扫描肾脏，真实反映肾实质，清晰显示肾脏与周围脏器的对应关系，可显示皮肤至肾盏的距离，无放射性损害，操作灵活方便。

笔者开展微创经皮肾镜取石术多年，通过总结有如下工作经验和心得体会：①严格掌握适应证，不是所有的患者均能行MPCNL，对直径>2 cm，表面积>300 mm2的结石患者首选MPCNL[4]。肾盂、下肾盏和上段输尿管结石，结石合并远端尿路梗阻、代谢疾病的患者，均符合MPCNL要求[5]。而对于过度肥胖，穿刺针无法穿至肾脏的患者，以及脊柱有畸形的患者，不宜行MPCNL[6]。②患者术前经全面的B超、KUB、IVP、双肾CT检查，了解肾实质情况、结石分布状况、肾脏与周围脏器的对应关系和穿刺通道是否有脏器阻挡等，确定好穿刺点、穿刺角度和深度。目标肾盏一般以中盏后组为首选，可顾及肾脏上中下盏和输尿管上段结石，并可避免损伤胸膜及脏器。有学者研究发现以上盏为目标穿刺，产生的并发症相对比较严重，中下盏为目标穿刺产生的并发症相当，以中盏为目标穿刺最安全[7]。③在B超引导下进行穿刺，穿刺前持续滴注生理盐水使肾盂扩张，便于穿刺。采取由内向外的方向进行穿刺，避开肾血管蒂、肠管、胸膜、肾盂和脏器，可提高成功率，减少损伤和出血，为防止斑马导丝迷失通道，穿刺通道丢失，置入斑马导丝于肾盂时至少要超过10 cm。④扩张通道时严格把握“宁浅勿深”的原则，由F6 逐次扩张至F18，避免扩张至肾实质或穿透肾旁血管和肾盂造成大出血，本研究有1例因扩张通道失败，造成大出血而改用传统开放切开手术。如因出血造成视野模糊，采取先放置肾造瘘管并夹闭，持续冲洗膀胱，避免血块堵塞，择机行二期手术。⑤李氏经皮肾镜结合F18通道操作方便，视野较清晰，碎石及取石效果好。先处理肾盏内结石，再处理肾盂结石，避免冲洗时碎石进入输尿管。把握好碎石压力和力度，避免损伤肾实质或肾盏，造成大出血。肾盏内碎石时，摆动镜体幅度不宜过大，以防撕裂盏颈，位置不佳者可行双通道取石。⑥手术时间一般控制在2 h左右，手术时间过长容易引起肾黏膜水肿，容易脆变出血，视野模糊不清，取石困难。结石患者多患有泌尿系感染，如术前抗感染不彻底，术中抗感染措施不到位，术后容易造成感染扩散，可导致感染性休克、菌血症甚至死亡。术前应积极使用敏感性抗生素控制感染，术中使用抗生素、糖皮质激素等预防感染，维持肾盂的低压状态，避免反流，操作过程中注意无菌操作，避免手术损伤。⑦术中少量出血的，采取与通道大小相当的肾筋膜扩张器压迫出血口而止血，出血量较多经压迫出血口无效的，停止手术，放置并夹闭肾造瘘管，择期取石。术后出现血尿的，应积极采取肾动脉造影及肾动脉栓塞等措施治疗。

综上所述，超声引导微创经皮肾镜取石术是安全、有效的上尿路结石外科手术治疗方法，具有创伤性小、操作简便、取石效果好、并发症少、恢复快等优点[8]，值得在临床上推广使用。

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