游离超薄型股前外侧穿支皮瓣修复四肢软组织缺损30例临床效果观察

梁波

【摘要】目的观察游离超薄型股前外侧穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损的临床效果。方法选取2009年3月～2012年6月收治的四肢软组织缺损患者30例，采用游离超薄型股前外侧穿支皮瓣对其进修复。结果30例皮瓣有23例成活，5例发生皮瓣感染经对症治疗后伤口逐渐愈合，有2例静脉栓塞经再次吻合后皮瓣成活，术后对患者进行为期10个月的随访，愈合后恢复良好，皮瓣外观较好，质地和柔软度也不错，无须再次手术，患者对治疗效果比较满意。结论使用游离超薄穿支皮瓣修复四肢软组织缺损可获得满意的临床效果，是一种较为理想的修复方法。

【关键词】股前外侧穿支皮瓣；软组织缺损；修复；临床效果

文章编号：1003-1383（2013）06-0858-03中图分类号：R658.05文献标识码：A

在日常生活中，四肢出现创伤的可能性很大，往往导致皮肤软组织出现缺损。目前在修复创面方面，带蒂皮瓣已难以满足实际治疗的需要。而在显微外科技术的发展和带动下，股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）尤其是游离股前外侧穿支皮瓣的应用范围越来越大[1]，其具有供区隐蔽性好、解剖可操作性强、血管恒定蒂长以及取皮面积大等多方面的优点，在临床移植修复软组织缺損时已成为首选皮瓣。但在临床应用中会遇到一些体形肥胖或皮下脂肪较厚的患者，为了获得良好的修复效果和较好的外观，避免进行再次整形， Kimura[2]于2002年提出了“超薄皮瓣”的概念。这种皮瓣是在去除浅筋膜层多余脂肪，或在显微镜下对血管蒂周围的脂肪进行精细解剖之后得到的。我院采用游离超薄型股前外侧穿支皮瓣，对收治的30例四肢软组织缺损患者进行了修复，取得了较好的疗效，现报告如下。资料与方法1.一般资料本组患者共30例，其中男24例，女6例，年龄12～52岁，中位年龄为29岁。因交通事故而造成四肢开放性损伤的患者9例，因机器造成的损伤21例。其中缺损部位在手部的8例，在小腿的7例，在足部的7例，在膝部的3例，在前臂的3例，另外还有2例缺损部位在上臂。距离手术时间为5～32天，平均12天，皮瓣切取面积为8 cm×7 cm至22 cm×14 cm。

2.治疗方法

（1）清创负压引流术：患者入院后首先彻底清创，固定好骨折复位外支架，及时拆除外露钢板，使用VSD负压引流材料将创面封闭，术后1周应持续性地进行负压引流，在这期间伤口无须换药，每日使用一定量的生理盐水进行冲洗，确保引流管保持畅通，同时避免其出现干结等情况，到皮瓣修复时再将负压材料拆除。这种方法可以有效地保护创面和预防感染，极大地促进创面肉芽的生长，大大减轻了医生的工作量[3，4]，也减轻了在换药过程中给患者带来的痛苦。

（2）皮瓣切取：对供、受双方同时进行手术。一方面对伤区进行清创冲洗，接着对此区域行血管吻合术，分离出2～3 cm动静脉血管束后，先保持连接的状态。同时在另一方面进行皮瓣切取，在受区衡量使用一块与创面形状大小的布，而设计的皮瓣须比布样大1.0～1.5 cm。以髂前上棘至髌外上缘为皮瓣轴线，以第1肌皮动脉穿支的浅出点为连线的中点，对皮瓣的长度和宽度进行设计时，应遵循相应的原则。于深筋膜下切取时，先将皮瓣外侧缘切开至阔筋膜下为止。然后向内侧进行分离，以接近或到达股直肌与肌外侧股之间的间隙，确定皮瓣内的皮支动脉在中点处有搏动，然后将皮瓣的内侧和近端切开并分离至同样的位置，确定旋股外侧动脉降支及皮支的走向。如果属于肌皮动脉穿支型，则动脉周边肌袖应给予保留，为预防血管痉挛打好基础。对皮瓣皮缘的情况进行仔细地观察，如情况良好而受区也已准备完毕则可断蒂。如不能供应皮瓣可将内侧切开，寻找位于肌间隙上方的高位皮支，然后切取之。

（3）皮瓣吻合：以缝合的方式在受区将皮瓣固定，按照蒂长度确定吻合点，宜松弛有度，在受区将血管蒂切断，然后对断端进行适当地修剪，吻合伴行静脉和动脉时需在显微镜下操作，吻合口应保持通畅无漏血现象，恢复血运后，缝合4～6针以吻合神经外膜。应准备好创腔引流管，伤口缝合之后用石膏托将其固定。另一组要修复供区，尽量缝合创面，余下可使用中厚皮片进行移植缝合并打包固定。

（4）术后处理：按常规在术后做好抗感染工作，采用罂粟碱进行扩血管治疗，有效保暖，观察皮瓣的血运情况，适当补充血容量。出现血管危象应妥善处理，如有必要可行血管探查。留置硬膜外管或臂丛管术后镇痛。结果 本组30例患者，皮瓣修复有23例成活，5例发生皮瓣感染，经对症治疗后伤口均能愈合，2例静脉栓塞，再次吻合后皮瓣成活。术后对患者进行为期10个月的随访，愈合后恢复良好，皮瓣外观色泽较好，质地和柔软度也不错，无须再次进行手术，供区功能亦无障碍，患者对治疗效果比较满意。讨论采用游离股前外侧皮瓣对软组织缺损进行修复后，皮瓣很容易出现臃肿的情况，肥胖患者更是如此，在很大程度上影响了关节功能的顺利恢复，再次行去脂手术的可能性比较大。在这种情况下，可在切取皮瓣后使用组织剪从周围开始修剪皮下脂肪，逐步延伸至中心。在修剪过程中穿支血管蒂周围应保留有少量肌肉，同时进入皮瓣部位的筋膜和脂肪也应有所保留，然后剪除剩余脂肪组织。为了使真皮下血管网保持完整，应将真皮下2～3 mm的脂肪层保留下来，为制成的超薄皮瓣带有真皮下血管网提供了保证。修剪脂肪时与血管蒂接近的部位可为斜面，越靠近蒂部应越厚，使一定数量的蒂部血管分支进入真皮下及真皮内，这样血液才可以通过此区域的血管网系统输送至皮瓣远端。在真皮下血管网保留一层较薄的脂肪可以使真皮下血管网更为完整和连续，皮瓣血供也能有所保证，不至于受到影响，这样做还能使皮瓣移植后富有弹性，质地也更加柔软，与正常皮肤的色泽也更为相近[5]。在修复四肢组织缺损时，徐风瑞等[6]运用游离超薄型股前外侧穿支皮瓣，对13例四肢软组织缺损进行了修复，其中包括腕部7例，足背部3例，小腿部2例，另外1例是踝关节。这些患者均在不同程度上并发血管、肌腱骨及神经外露。通过移植修复，创面愈合后功能恢复情况良好，患者对外观及治疗效果感到满意，这说明在修复四肢软组织缺损方面，游离超薄型股前外侧穿刺支皮瓣（tALTPF）是一种理想的方法，也是切实可行的。

在超薄型皮瓣的设计过程中，如何确定能够切取的最大面积是一个较为棘手的问题[7]。在皮瓣设计方向以及血管干粗细等因素的影响下，有很多学者就皮下血管丛血流方向为其中的重要因素达成了共识[8]，这意味着在设计皮瓣的过程中应充分考虑血流方向这一因素，在股部纵向设计时，尽可能使皮瓣长轴与穿支血管的走行方向相同，皮瓣面积大小与血管分支数量存在着一定的关系，与血管干粗细也呈正比例方向变动。目前，在皮瓣面积与血管干粗细的关系研究方面还存在很大困难，尚无最终定论。

目前，tALTPF修剪方式改进的速度较快，最早的修复方式难以去除蒂部的脂肪组织，蒂部仍然显得比较臃肿，为了使超薄皮瓣完全一致，有学者提出“显微解剖”的概念，即在操作過程中使用显微镜除掉蒂部脂肪组织。在应用显微解剖时，为了对真皮下血管和血液循环进行保护，应对浅层筋膜脂肪层的脂肪小叶加强保护。显微解剖以后，一般会有少量细小分支进入真皮下血管丛，这时除了应用肝素溶液进行持续冲洗，使皮瓣创面保持一定的湿润度之外，还应同时使用双极电凝止血，如皮瓣血运良好应断蒂，移植过程中皮瓣的面积要比受区面积大，缝合时应及时彻底地止血，以防形成皮下血肿[9]。在皮瓣完全游离后应对皮瓣血运情况进行观察，正常情况下，这种超薄皮瓣血运要好于普通皮瓣[10]。目前临床上tALTPF的应用范围越来越大，是修复四肢皮肤缺损的理想皮瓣。本组有4例患者需再次植皮修复，主要因素是患者的活动量过大，忽视了供区制动。在张力的作用下因缝合缘太小而开裂，提示对供区植皮要引起重视。有2例出现静脉栓塞是由于吻合口卡压造成的。应测量好蒂长之后再行断蒂，对受区的血管吻合点进行预估，看其是否够长，是否处于血管健康区之内。

综上所述，使用游离超薄型股前外侧穿支皮瓣修复四肢软组织缺损是一种理想的方法，皮瓣张力适中，色泽及皮温正常，功能与外观也比较满意，值得临床推广使用。

参考文献

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