鼻内镜下动力系统切除145例腺样体的疗效观察

陈进 马先奎 李家福

【摘 要】目的：观察鼻内镜直视下动力系统切除腺样体的临床效果。方法：在鼻内镜下对145例腺样体肥大患者，鼻内镜下采用动力系统进行治疗，并随访观察疗效。结果：145例患者均成功切除肥大腺样体，检查无残留，术中出血量少，无并发症发生。术后临床症状消失或明显改善。结论：腺样体手术中鼻内镜和电动吸切器的应用， 为腺样体完整切除提供了良好的视野和工具， 明显提高手术疗效，预防并发症的发生。

【关键词】鼻内镜术；电动吸切器；腺样体；切除

腺样体肥大为青少年儿童的常见病、多发病。临床上主要表现为鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾甚至睡眠中呼吸暂停等症状，也可堵塞咽鼓管咽口致顽固性分泌性中耳炎。如腺样体肥大不能及时纠正，局部可致面骨发育障碍形成腺样体面容，全身表现为慢性中毒及反射性神经症状，影响发育。矫正腺样体肥大最有效的方法为手术切除腺样体。我科于2007年-2011年5年间收治的腺样体肥大患者145例，均采用经鼻直视下动力系统切除腺样体，治疗效果报道如下。

1 临床资料

本组患者共145例，年龄7-16岁，平均9岁。男性患者85例，女性60例。其中单纯

张口呼吸、睡眠打鼾者42例，伴有鼻窦炎者37例，伴有慢性扁桃体炎、扁桃体肥大者115例，伴有分泌性中耳炎者5例。所有患者均有腺样体肥大相关症状主诉，经保守治疗症状不能改善，并至少符合以下一项：（1）通过CT或鼻咽侧位片检查示：腺样体厚度/鼻咽腔前后的宽度>0.6[1]；（2）鼻内镜检查见腺样体占据后鼻孔60%以上[2]。

2 治疗方法

所有患者均采用全身麻醉。患者取仰卧位，常规消毒铺巾。肾上腺素棉片收缩鼻腔粘膜

后，经鼻置入0°镜，直视下动力系统切除腺样体。切除干净后经口置生理盐水纱布于鼻咽部压迫止血，必要时电凝。合并慢性扁桃体炎或扁桃体肥大有手术指针者同时切除扁桃体。

术后次日开始达芬霖喷鼻。

3 结果

所有患者手术顺利，术中能直视咽鼓管及周围正常结构，切除肥大的腺样体。除1例患者术中创面弥漫性渗血不能立即止血，予填塞凡士林纱条外，其余144例患者均于术中止血彻底、术后无出血及渗血。术后随访，所有患者鼻塞症状均能于术后2周-1月时消失。术后1月鼻内镜复查见咽鼓管区无瘢痕，腺样体无残留。伴有鼻窦炎及分泌性中耳炎者经局部用药继续治疗后症状改善，随访3-6个月无复发。

4 讨论

腺样体也称咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽顶部与咽后壁交界处，形似半个剥皮桔子。腺样体出生后即存在，随着年龄的增大而增大，一般2-7岁为增殖旺盛时期，6-7岁时发育到最大，10岁以后逐渐萎缩。儿童时期具有一定的免疫作用，成年后基本消失。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生， 据报道其发病率为9.9%～29.2%[3]。引起导致鼻塞、呼吸困难、因此睡眠打鼾及面部畸形、智力发育迟缓对儿童生理及心理造成严重影响[4]。及时诊断及治疗显得尤为重要。在喷鼻收缩粘膜、抗感染以减轻炎症对腺样体刺激而腺样体肥大症状仍不能控制的情况下，手术切除成为唯一有效的方式[5]。

腺样体的位置深且隐蔽，传统的腺样体切除手术通常采用全身麻醉或局部麻醉，通过口腔用腺样体刮匙或腺样体刀盲目操作，或在间接喉镜下观察到腺样体的大概范围后予刮除。

而无法在清楚的视野下进行，往往凭术者经验或触诊，判断手术范围及深度。这种情况下，极易造成腺样体的残留，且可能因咽后壁及侧壁的损伤而出血。若损伤咽鼓管圆枕，则术后可致咽鼓管咽口瘢痕闭锁，导致分泌性中耳炎或原有的分泌性中耳炎经久不愈。止血只能靠填塞压迫，而不能找到精确的出血点，选择行之有效的止血方式。

在随着内镜技术的开展和动力系统的应用，为腺样体切除提供了理想的手术器械和基本条件。Parsons等[6]首先报道用电动微型切割器经鼻内镜切除腺样体组织取得了较好疗效。 鼻内镜腺样体切除术较传统的术式有许多优点：（1）内镜显示系统让手术由盲目变成清晰明视，可清楚的分辨腺样体及周围的咽鼓管圆枕、后鼻孔等正常组织结构，可在保护正常结构的基础上，最大范围、最大深度的切除腺样体组织，传统手术不能切除伸入后鼻孔的腺样体组织，鼻内镜下能轻易完成；（2）动力系统有多种角度的切割刀头供手术选择，边切割边吸引，切割精确，便于控制切割深度，操作容易[7]，手术安全，使用方便，最大限度的保护非手术区粘膜组织的结构及其正常功能；（3）电动切割器切除腺样体组织操作迅速，尤其在处理因腺样体特别肥大、阻塞后鼻孔及咽鼓管圆枕处的腺样体组织时，准确迅速，能缩短手术时间，减少出血；（4）术后疼痛轻，正常饮食恢复快，不易发生脱水等并发症。一般手术后次日即可出院。而鼻内镜下腺样体切除属于新兴技术，对医院的设备要求较高，同时需患者承担更高的医疗费用。

由于我院麻醉条件的限制，一般只进行7岁以上儿童的手术。鼻内镜、切割器头都经鼻腔伸入，这就要求患儿年龄稍大，鼻腔较宽。而同时伸入，易损伤鼻腔粘膜，需预防术后鼻腔粘连。在我院手术中，仍有1例患儿术中不能彻底止血，经术后回顾性分析，该患儿生长发育及智力发育较正常同龄儿差，虽凝血象及血常规指标都在正常范围内，但仍不能排除其他全身病。而受我院医疗条件的限制，尚不能开展更小儿童的腺样体切除及经口鼻联合入路的腺样体切除。

综上所述，经鼻内镜直视下动力系统切除腺样体能在保证正常结构及组织无损伤的前提下，最大限度的切除腺样体，无残留，少复发，止血彻底，疗效明显优于传统的腺样体切除术。

参考文献：

[1] 邹明舜.儿童增殖腺一鼻咽腔比率测定的临床价值[J].中华放射学杂志，1997，31（3）：190；

[2] 孙东东，孙敬武，王明善，等。鼻内镜下经口，鼻联合径路儿童腺样体切除术[J] 。中国眼耳鼻喉科杂志，2006，3，178.

[3] 师洪，沈艮祥.腺样体肥大[M]//黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998：348—349.

[4] 宋岩，季文樾。扁桃体和腺样体肥大患儿心理行为特征的观察研究[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志。2009.23（3）；122-124.

[5] 冯云海，尹善开_鼻内镜下腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20 （2）：54一57 .

[6] Parsons DS.Rhinologic uses of powered instrumentation In children beyond sins surgery[J].Otolaryngol Clin North Am，1996，29（l）：105一114.

[7] 刘锋，周水森，张速勤，等.内窥镜鼻窦手术515例报告[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2O01，3：81