改良心包穿刺引流技术治疗心包积液的应用体会

刘子忠　尹希燕　吉琳　樊富民　付首科

【关键词】改良心包穿刺引流技术；治疗；心包积液

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.283文章编号：1004-7484（2013）-07-3742-01

心包积液是比较常见的疾病，其有效的治疗方法之一是心包穿刺。而传统的心包穿刺作为一项高风险的有创操作，其致死性并发症发生率高达11%-20%，且反复穿刺更易增加并发症的风险。我院自2007年7月至2013年5月，采用改良的心包穿刺技术，经皮穿刺心包，Seldinger法留置中心静脉导管引流，治疗心包积液63例，取得了满意的临床效果，介绍如下。

1资料与方法

1.1材料中心静脉导管包（深圳市益心达医学新技术有限公司，SCW-CVCP-1型），包括中心静脉导管（16G，20+15cm，单腔、侧孔）、指引导丝（J型，0.035"×60cm）、穿刺针（Y型，18GA，7cm）、扩张管、肝素帽、蝴蝶夹等。

1.2方法取心包穿刺常用体位（45度半卧位），心电监护，超声检查确定进针位置、角度、深度，并结合胸部CT平扫或X线胸片，通常选用心尖部或剑突下为穿刺点，常规消毒、铺无菌巾、局麻，应用Seldinger导管法行心包穿刺并置入中心静脉导管：将穿刺针连接注射器，缓慢进针保持负压，待有突破感并抽出液体证实后停止进针，自穿刺针侧孔送入指引导丝20cm，取出穿刺针，沿导丝送入16G单腔中心静脉导管10-15cm达心包腔内，撤出导丝，抽取积液证实后，以切口帖妥善包扎，固定导管，留取标本送检，连接引流袋持续引流，以输液夹控制引流速度，若需间断引流，则以肝素帽封堵备用。

2结果

63例患者（年龄15-92岁）均经心脏彩超或CT明确诊断，其中结核性心包炎18例、继发性心包肿瘤15例、心衰11例、尿毒症4例、甲减3例、心脏损伤3例、外科及介入术后2例，其他及不明原因7例。60例1次穿刺引流成功，引出液体600-2300ml，平均960ml。患者临床症状得到显著缓解，超声或CT检查液体引流彻底，引流时间3小时-7天，平均36小时。术中1例因引流速度过快，心悸、出汗，立即停止引流，补液治疗后恢复；1例发生迷走神经反射，血压下降，对症处理后逐渐缓解；1例因心包腔内积液包裹，行二次操作。

3讨论

3.1改良心包穿刺引流技术优点①安全性高：常规心包穿刺法严重并发症发生率高，主要是穿刺及抽液时损伤心肌、冠状动脉及肝肺等组织，导致恶性心律失常、低血压、休克、心包填塞、气胸、胸腹腔内出血、循环衰竭等，严重时危及生命；抽液时穿刺针不易固定，尤其是在当心包腔液体减少到一定程度时，随着心脏搏动、穿刺针固定不稳、病人咳嗽或体位变化，操作风险明显增加。而采用改良心包穿刺技术，当进针刺破心包壁层，回流或抽得积液后，即停止进针，先推送安全性较高的指引导丝，并沿其置入中心静脉导管至心包腔，有效地减少了以上并发症的发生；另外，与应用股动脉及挠动脉鞘管并置入“猪尾巴”导管引流比较，本方法采用的导丝及导管的顺应性及组织相容性具有明显优势。②治疗效果明显，患者临床症状通常迅速得到显著缓解。③留置导管，引流充分：18G单腔带侧孔中心静脉导管引流通畅，一次性治疗彻底，可选择持续或间断引流、注射药物，避免了反复穿刺操作。④操作创伤及病人痛苦较小。夹闭封堵导管后，病人体位及活动不受限制，易于接受。⑤操作简便，易于掌握，一般操作时间在5-15分钟即可完成。作者特别提出并积极建议，置入16G中心静脉导管时，不必切口、扩张及缝合，可在床旁进行。⑥缩短住院时间，减轻病人负担，节约医疗资源。

3.2体会及注意事项①所有患者在穿刺前至拔管后期间，进行心电监护，观察血压、心率、SPO2变化及心律失常情况并做相应处理。②控制心包积液的引流量和引流速度是避免发生血流动力学并发症的关键，建议从小剂量开始持续引流，作者认为30-120mL/小时是最佳引流速度，持续引流，直至拔管。③导管留置时间最好不要超过72小时，经变化体位及抽取无心包积液时，即可拔管。④严格无菌操作，避免心包感染。另外，改良经皮心包穿刺留置导管引流技术，适用于各种原因所致的心包积液（血），也可用于胸腔积液（血）、气胸的诊断和治疗。

4结论

改良心包穿刺中心静脉导管引流技术与传统心包穿刺方法比较，具有疗效显著，操作简便，安全性高，经济方便等诸多优点，适合我国各级医院，待进一步积累病例，总结经验，建议及早取代传统的心包穿刺方法，作为心包积液的诊疗操作技术规范，应用推广。