头位难产剖宫产术中臀牵引术的临床应用分析

周士华

【摘 要】目的：探讨头位难产剖宫产术中胎儿的娩出方式，减少母婴并发症，降低孕产妇、围产儿死亡率和伤残儿的发生率。方法：回顾性分析2008年9月至 2013年9月我院收治的64例头位难产剖宫产术中以臀牵引术娩出胎儿28例，头位娩出胎儿38例，进行分析比较母婴并发症的发生率。结果：28例头位难产剖宫产术中以臀牵引术娩出的胎儿，无一例新生儿产伤，子宫切口延长4例（14.3%），产后出血3例（10.%）；38例头位娩出胎儿中，新生儿产伤（颅内出血）3例（7.9%），产妇子宫切口延长10例（26.3%），宫颈裂伤8例（21.1%），产后出血10例（26.3%）。结论：头位难产剖宫产术中恰当应用臀牵引术娩出胎儿，可降低母婴并发症。

【关键词】头位难产；剖宫产；臀牵引术；母婴并发症

头位难产是发生于头先露的难产，是由于胎儿、产力、产道异常导致阴道分娩困难，此类难产多于临床后期宫口近开全或宫口开全后发现，因胎头位置异常又不能经阴道分娩者临床多采用剖宫产。剖宫产术中因胎头娩出困难，容易造成新生儿产伤、母体子宫下段及宫颈裂伤等并发症。本人五年来在头位难产剖宫产术中应用臀牵引术娩出胎儿，大大降低了母婴并发症。本文通过64例头位难产剖宫产术中胎儿的娩出方式分析，探讨臀牵引术在头位难产剖宫产术中胎儿娩出的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年9月至2013年9月对64例在我院分娩的孕妇，均为临产后期胎头下降阻滞，产程进展不佳，经行阴道检查、骨盆的再测量、胎儿体重的重新估测，符合头位难产诊断[1]。产妇年龄23～38岁；孕次1～3次，初产妇54例，经产妇10例；孕周30～42周，估计胎儿体重3300～3800g。子宫切口均为子宫下段横切口，产后出血量的计算采用容积法，新生儿评分按Apgar评分标准[2]。

1.2 产前检查情况 64例定期在我院门诊产前检查。骨盆外测量均在正常范围，产前B超查均为头位，双顶径90～lOOmm。

1.3 产程情况 第一产程延长或停滞45例，第二产程延长9例。

1.4 胎方位及胎头位置情况 阴道内诊及剖宫产术中确诊胎方位，其中持续性枕横位29例，持续性枕后位22例，高直位1例，面先露3例，胎儿宫内窘迫4例，继发性子宫收缩乏力5例。胎头下降情况S+2～3。

1.5 分娩方式 对64例患者经阴道试产失败，改行子宫下段剖宫产，术中打开子宫后，见暴露部位为胎儿耳朵中下部，则手伸入骨盆腔达胎头顶部，向骨盆入口方向推托胎头，以头位娩出胎儿38例；如暴露部位为颈肩部（注：此种情况胎头位置更低）则以臀位牵引娩出胎儿28例，难产剖宫产臀牵引术具体手法（以左枕横位为例）：右手伸入宫腔，沿胎背方向经胎臀、胎腿触摸胎足，右手握持胎儿双足沿胎儿胸前往胎头方向徐徐牵引，当胎儿下肢及臀部娩出至子宫切口外时，用大纱垫裹住胎臀，按臀位助产术娩出胎儿躯干、上肢及胎头，此时胎头娩出较为容易。

1.6 统计学处理采用t检验和χ2检验。

2 结果见下表

3 结论

头位难产剖宫产术中应用臀牵引术娩出胎儿，可避免强行娩出胎头造成的软产道撕裂及新生儿产伤。

4 讨论

难产处理不当会给母儿带来严重危害，可导致胎儿或新生儿产伤或死亡；有的虽然存活，但也可能遗留严重的后遗症。给家庭、社会造成沉重的负担。难产不但可引起子宫破裂、产后出血及感染等并发症，个别甚至造成死亡。还可能遗留子宫脱垂及泌尿系生殖道瘘，致使病员长期处于痛苦之中。因此做好难产的防治，降低孕产妇、围生儿死亡率和伤残率是妇幼卫生工作的重要任务之一[3]。

近年来，在我国头位难产的发生率呈不断上升的趋势，已经超过了难产总数的2/3以上[4]，头位难产发生率较高，而且往往导致产程延长，子宫收缩乏力及胎儿宫内窘迫，产妇也比较疲劳，胎头嵌顿于盆腔，上不去又下不来，处理起来比较棘手。勉强经阴道分娩，需要胎头吸引器或产钳助产，对母儿均造成较大损害。行剖宫产术又因胎头位置较低，使胎头娩出困难。勉强经头位娩出，则对母体造成子宫切口延长，软产道裂伤，甚至损伤膀胱、输尿管及大出血等。以往对子宫下段横切口剖宫产术中遇到胎头深嵌骨盆腔捞取胎头困难时多采用以下措施：①牵引胎肩，同时手伸入骨盆腔托胎头，使胎头退出骨盆，娩出胎儿，此法容易造成软产道裂伤及新生儿产伤；②经阴道上推胎头协助捞取胎头，易造成新生儿产伤，且会增加感染机会。我院在近五年来，在头位难产剖宫产术中，遇到胎头位置较低情况时根据术中情况，不再强行捞取胎头娩出胎儿，而根据胎头位置，如果先露已达坐骨棘下2cm，则大胆地采用臀位牵引娩出胎儿，取得良好效果。

头位难产剖宫术中采用臀牵引术需要一定的技巧，若掌握不当容易造成母儿损伤。注意事项：充分估计胎儿体重未达到巨大儿（巨大儿在宫腔旋转难度大，且易造成产伤及子宫裂伤），掌握好臀牵引术的技巧，尽量握住胎儿双足，应按臀位分娩机转进行，应注意娩出下肢时应沿胎儿胸前向胎头方向牵拉，胎儿躯体及上肢娩出后，应向母体头侧方向牵拉娩出胎头，以免造成子宫切口及宫颈的裂伤。

参考文献

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版（上册），人民卫生出版社，2007：759

[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：74.

[3] 凌萝达， 顾美礼，难产（第二版）-《头位难产》修订版[M].重庆出版社2000：41

[4] 赵广蕊， 薛惠梅.中国社区医师（医学专业）[J].2004，18，87.