计划生育手术致子宫穿孔3例诊治体会

【摘 要】目的：总结计划生育手术致子宫穿孔的诊治经验，旨在提高手术的安全性。方法：回顾性分析3例计划生育手术致子宫穿孔病人的临床资料及诊治结局。结果：1例因探针及吸管联合损伤子宫前壁近峡部，穿孔破口小，无大量内出血，生命体征平稳，采取保守治疗成功。1例因卵圆钳损伤子宫，破口较大，大量内出血，生命体征不平稳；1例上环手术致子宫穿孔并环异位盆腔此2例均采取手术治疗成功。结论：术中可疑子宫穿孔发生，应立即停止手术，以免发生更严重的损伤，一旦确诊，应根据器械对子宫损伤的大小、部位及临床表现，正确及时处理，一般预后良好。

【关键词】计划生育手术；子宫穿孔；诊治体会

1 病例报告

例1，患者，29岁。因停经48天，于2011年1月10日就诊。门诊查尿妊娠试验阳性，B超示宫内早孕（孕周相当于6w+）。即行人工流产术，由毕业二年住院医生操作。术前行利多卡因宫旁阻滞麻醉，术中用探针探宫腔时感宫颈内口较紧，沿宫颈内口向前用力后，探及宫腔深约12cm，因宫颈管紧，扩张宫颈较困难，勉强扩张至8号扩条后用7号吸管，负压为500mmHg，反复吸刮宫腔数圈，最后见吸管口从前壁带出大网膜样组织。手术时病人感下腹剧烈牵扯痛，并伴恶心，经上级医生诊断子宫穿孔。立即停止操作后，病人仍明显胀痛，予以缩宫素20U宫颈注射，平衡液静滴。观察生命体征，Bp110/70mmHg，较术前无明显变化，术后检查吸出胚胎组织约15g，约15分钟后腹痛自然缓解。观察24h后，生命体征平稳，无腹痛及内出血征象，复查B超，宫腔无明显残留物，盆腔无积液，出院。

例2，患者，23岁。 因顺产后42天，哺乳，于2012年5月8日，在当地镇计划生育服务站行宫内节育器（IUD）放置术。术中患者感下腹疼痛难忍，手术医生自觉置器时有落空感，行B超检查提示宫腔内无IUD，考虑IUD异位至盆腔。立即10U缩宫素宫颈注射，急转入我站。查体：T36.9，P80/min，R20/min，Bp110/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰，无贫血貌，痛苦面容，心肺听诊无异常，腹肌稍紧张，肝脾肋下未触及，下腹压痛（+），反跳痛（-），移动性浊音（-）。妇科检查：外阴已婚产式，阴道畅，宫颈少量血液，后穹隆触痛，摇举痛明显，双附件区未及异常。血常规：Hb100g/L，RBC3.5×1012/L，WBC8.2×109/L，pLT185×109/L。复查B超示：宫内无IUD，宫腔少量积液，与宫体后壁外偏左侧，见一“O”形IUD回声，陶氏腔少量积液。入院诊断：①置器术后子宫穿孔并盆腔内出血。②IUD异位。立即在连硬外麻下行剖腹探查术。术中见：子宫后壁近峡部偏左侧一约1.2cm长的破口，无明显活动性出血，在陶氏腔近破口旁取出一“O”形IUD，双附件无异常，修补子宫破口，仔细检查肠管，大网膜，均无损伤，吸出陶氏腔积血约30ml，用生理盐水冲洗盆腔，关腹。术后予以抗感染、止血等治疗，病人如期康复出院。

例3，患者，28岁。因孕3月余，于2013年6月12日在当地卫生院药物流产后行钳刮术。术中下腹疼痛伴胸闷，气急3小时急诊入站。入站前三日在该卫生院口服米非司酮引产，采用三日法，总量为150mg。三日后口服米索前列醇出现宫缩，因胎儿胎盘未免出，于当日下午3时在该院行钳刮术。钳夹出完整胎儿，身长约10cm，反复用钳夹、吸管刮出大部分胎盘，阴道出血较多（量具体不详）。术中因卵圆钳有明显落空无底感，患者胸闷，气急，腹痛难以忍受而停止手术，急送我站。既往体健，G4P1，顺产1胎，产后近3年人工流产2次。入院查体：患者精神差，重度贫血貌，血压80/50mmHg，心率112次/分，下腹稍膨隆，腹部拒按，压痛明显，有反跳痛，移动性浊音（+）。妇科检查：阴道畅，宫颈口有少量出血，子宫附件扪及不清，急诊B超提示：子宫破裂，盆腹腔积液。在抗休克同时行急诊开腹探查术。腹腔内吸出血液及凝血块约1800ml，术中见子宫右侧壁角部破口，长约3.0cm，边缘整齐，有活动性出血。用组织钳夹出血点暂止血，破口处子宫肌层较薄而软。从阴道进入宫腔内刮出残留胎盘及少量凝血凝块，宫体注射缩宫素20U，观察15分钟，阴道出血遂止。用1～0无损伤线修补子宫破口，探查邻近脏器，除1处肠管表面明显卵圆钳夹持痕迹及散在淤血点外，其他无损伤。术后诊断钳刮术致子宫破裂。术后常规抗炎，补液，输血治疗，术后一周痊愈出院。

2 讨论

子宫穿孔是妇科一种较为严重的并发症，子宫穿孔常合并腹腔内出血，若未严密观察和及时治疗，可危及患者生命，子宫穿孔多因人为因素导致，发生率为0.012%～0.39%[1]。

2.1 子宫穿孔原因 就本文3例看有以下特点：①年靑或低学历（中专）医生，工作3年以内，缺乏临床经验。术中对此并发症的认识不足，警惕性不高，以致憨大胆。②基础知识掌握不牢。对子宫正常位置变化及局部解剖熟悉不够，对孕周子宫腔的大小，深度掌握不准。如例1、例2分别于子宫前、后壁峡部穿孔，这就说明手术医生没有按手术常规操作或缺乏经验。术前妇检，对前后倾屈的子宫首先未使子宫变至水平位，测宫腔时过于用力，探针穿孔时未能及时意识到，结果造成探针、吸管或IUD叉联合损伤。又如例3，对孕月份较大的行钳刮术，往往胎盘附着部位子宫肌层最薄，该患者曾2次人工流产史，胎盘粘连可能性大，术中稍不谨慎易致子宫穿孔。

2.2 子宫穿孔肠损伤的及时诊断 子宫穿孔的诊断并不困难。手术者在宫腔内进行操作时，突然感到失去宫壁阻力时，送入宫腔内器械超过子宫深度，有无底感觉，不论有无症状，均可诊断为子宫穿孔。应立即停止操作，进行检查。肠管损伤的现象有：①患者出现腹痛难忍，呈持续性，伴恶心呕吐。②观察过程中腹壁有明显压痛及反跳痛，腹肌紧张，叩诊移动性浊音。③吸刮或钳夹出异常组织。④伴或不伴有面色苍白，出汗，血压下降等症状。

2.3 子宫穿孔的处理 原则上取决于穿孔是否造成明显的腹腔内出血及肠管和其他脏器损伤。①穿孔的部位如位于子宫的中线附近，特别是宫体的前后壁，远离子宫的血管或穿孔的面积不大，无肠管损伤及明显内出血，生命体征平稳，可以保守治疗。给予缩宫素及抗生素预防感染，同时严密观察生命体征，大多数都能保守治疗成功，保守治疗无效时应及时手术。本文例1，因探针及吸管联合损伤子宫前壁近峡部，此处血管网稀疏穿孔破口小，另有大网膜填塞破口，停止手术后，立即宫颈注射缩宫素，使子宫收缩压迫止血，保守治疗成功。②如果子宫侧壁穿孔很容易损伤血管，可造成阔韧带血肿或腹腔内出血。本文例3，因钳刮术卵圆钳夹致子宫穿孔，破口较大，患者有明显内出血体征，立即开腹手术，修补破口方能达到止血目的。③如有肠管损伤，应行急诊腹腔镜或开腹探查术，及时修补穿孔，避免严重并发症发生。④放置IUD穿孔，IUD异位盆腔。世界卫生组织推荐[2]，一旦发现IUD异位，不论型号、位置、有无内出血，应及时取出，避免日久IUD损伤脏器。据文献报道：IUD异位盆腔后导致肠管、膀胱、输尿管损伤的报道屡见不鲜。本文例2，术中因子宫穿孔IUD异位到盆腔，虽无明显内出血征象，但圆形IUD进入盆腔后，无法再经宫腔途径取出，及时手术取出避免上述并发症发生。

2.4 子宫穿孔的预防 计划生育手术虽操作简单，但由于不能在直视下进行，全凭手术者的主观感觉和临床经验。且妊娠、哺乳期子宫软，尤其早孕晚期胎盘附着处子宫肌壁薄，血窦丰富，使用金属器械在宫腔内进行操作，一定要仔细、轻柔，时刻警惕宫腔大小和位置，切忌粗暴、反复多次吸刮及钳夹宫壁而人为造成子宫穿孔[3]。若术中可疑穿孔发生，应立即停止手术，以免发生更为严重的损伤。对哺乳期妊娠、瘢痕子宫妊娠或中孕妊娠月份大者，更应特别谨慎，最好由有经验的医师在B超监视下操作[4]。对年轻医生采取岗前培训或上级医师传帮带后独立上岗。

参考文献

[1]胡伦颖.妇产科疑难病案[M].北京：人民卫生出版社，2006：526-527.

[2]曹东敏，张勤健.T形宫内节育器异位致输尿管下段梗阻并肾积水2例[J].实用妇产科杂志，2012，28（1）：77.

[3]关利佳，闫木菊，刘淑荣.无痛人工流产致子宫穿孔15例分析[J].中国计划生育学杂志，2012，20（8）：550-551.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：2577-2582.