大剂量与常规剂量分割放射治疗骨转移癌效果观察

杨洲

【摘 要】目的：观察大剂量分割与常规剂量分割放射治疗骨转移癌的疗效。方法：70例骨转移癌患者，根据治疗方法随机分为两组。大剂量分割治疗组，肿瘤吸收剂量30Gy/10次/2周。常规剂量分割治疗组，肿瘤吸收剂量40Gy/20次/4周。KPS提高20分为显效，提高10分为有效。结果：大剂量分割组与常规剂量分割组的止痛效果总有效率分别是86.8%、88.1%。P>0.05，两组无统计学差异。KPS评分改善分别为85.7%、80%，P>0.05，两组无统计学差异。7例Ⅰ-Ⅱ级消化道反应，5例白细胞下降（Ⅰ级），毒副作用轻微。结论：大剂量分割与常规剂量分割治疗转移性骨肿瘤缓解疼痛、改善KPS无差异。但大剂量分割组可明显缩短治疗时间。

【关键词】骨转移癌；疼痛；KPS；放射治疗

1材料与方法

1.1一般资料

我科自2010年1月-2012年12月收治70例骨转移癌患者。其中男性40例，女性30例。年龄40岁—75岁，中位年龄65岁。肺癌25例，乳腺癌20例，结直肠癌7例，鼻咽癌6例，食管癌5例，宫颈癌3例，前列腺癌2例，胃癌、卵巢癌各一例。以上病例原发灶均有组织病理学诊断。转移灶的诊断和定位依据CT、MRI、ECT或X-线平片，影像学表现骨转移灶98处，其中脊柱41处，四肢骨22处，肋骨20处，髂骨11处，肩胛骨4处。临床有明确持续性疼痛部位80处，完全依赖于药物止痛。根据世界卫生组织的疼痛程度4级分级法：0级：无痛；Ⅰ级：疼痛可耐受，不影响睡眠，可正常工作；Ⅱ级：疼痛明显，睡眠受干扰，需一般性止痛、镇静、安眠药物；Ⅲ级：疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需要麻醉性药物。Ⅰ级13例，Ⅱ级33例，Ⅲ级24例。KPS评分40—70分。

1.2治疗方法

根据影像学检查结果，在模拟定位机下定位，直线加速器6-MV-X线治疗，采用对穿野或单野照射，照射野于病灶外放3cm，椎体病灶上下各外放一个椎体。多发骨转移者只照射疼痛明显部位。70例病例随机分为两组：大剂量分割组35例，38处病灶。肿瘤吸收剂量30Gy/10次/2周；常规剂量分割组35例，42处病灶，肿瘤吸收剂量40Gy/20次/4周。所有病例放疗期间均给予相应的对症支持治疗。

1.3疗效评价

1.3.1止痛效果评价标准：显效：疼痛减轻2个或以上级差。有效：疼痛减轻1个级差。无效：疼痛未减轻或加重。总有效率=显效+有效。

1.3.2.KPS评分变化评价标准：显效：KPS评分提高≥20分，有效：KPS评分提高10分，无效：评分无变化或降低。总有效率=显效+有效。

1.3.3.放射反应评价：根据RTOG急性放射损伤分级标准评价。

1.3.4.统计方法：所有数据采用χ2检验。

2 结果

2.1放疗结束后疼痛症状变化情况

照射80处病灶，治疗结束后评价，大剂量分割组：显效19处，有效16处，无效3处。总有效率92.1%。常规剂量分割组：显效22处，有效18处，无效2处。总有效率95.2%。两个月后再评价，大剂量分割组：显效17处，有效16处，无效5处。总有效率86.8%。常规剂量分割组：显效21处，有效16处，无效5处。总有效率88.1%。χ2=0.334，P>0.05，两组比较无显著性差异。见表1

2.2 KPS评分变化：

大剂量分割组：显效14例，有效16例，无效5例，总有效率85.7%。常规剂量分割组：显效13例，有效15例，无效7例，总有效率80%。χ2=0.345，P>0.05，两组比较无显著性差异。2.3毒副反应：

根据RTOG急性放射损伤分级标准：（1）共有7例消化道反应，大剂量分割组Ⅰ、Ⅱ级消化道反应4例，常规剂量分割组3例。（2）白细胞下降共5例，大剂量分割组2例，常规剂量分割组3例。另外放疗期间有5例疼痛症状加重，应用激素、脱水剂使疼痛缓解，未影响治疗。

3讨论

骨转移性肿瘤最常见来自于乳腺、前列腺、肺、胃、结肠、肾和甲状腺的癌[1]。骨痛一般与肿瘤直接侵犯骨结构有关，但是25%以上有骨转移的病人可以没有疼痛，而且多处骨转移的病人通常只表现为少数几处疼痛。骨转移引起的疼痛可能有多种原因，包括（1）骨内或骨周围的伤害感受器激活。（2）肿瘤侵入临近的软组织和神经。（3）肿瘤转移释放的细胞因子和炎性因子可以刺激神经受体。（4）细胞因子和炎性因子导致周围组织水肿压迫神经受体。骨痛可以是局灶性的，多灶性的或弥散性的。弥散性的疼痛综合征多见于多发性的骨转移的病人[2]。病理性骨折是骨转移癌的常见而严重的合并症。以四肢、骨盆、椎体等承重骨常见，病理性骨折明显影响病人的生活质量。放射治疗骨转移癌的原理是抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加，血管纤维基质产生增加，成骨细胞活性增加形成新骨，使溶骨性病变产生再钙化[3]。因此放疗不仅可以控制疼痛，而且可以预防病理性骨折，促进病理性骨折的愈合。对于骨折或有骨折风险者内固定也是有效的镇痛方法，如对于椎体转移灶，为避免病理性骨折导致的脊髓压迫症，采用经皮椎体成形[4]增加椎体强度和镇痛作用，但其镇痛作用也是暂时的。对于手术后或放疗后再次疼痛复发的患者，有的学者采用CT引导氩氦刀冷冻消融技术也取得满意效果[5]。本文采用大剂量分割与常规剂量分割在疼痛缓解情况，KPS评分改善，两组无统计学差异（P>0.05）。毒副作用均可耐受，给予对症处理后均可改善。目前骨转移癌放疗剂量-时间分割没有一个统一的方案，虽然常规分割与非常规分割疗效相当，但具体实施还是有所选择的，对单发病灶，KPS评分较高，生存期较长的病人采用常规剂量分割，这样符合肿瘤生物学规律，已达到最佳治疗效果。如病人疼痛剧烈，或活动不便，KPS评分低，估计生存期较短者，给予大剂量分割治疗，尽快缓解疼痛，改善生活质量。缩短治疗时间，减少不必要的搬动[6-8]。为了缩短治疗时间，有些单位进行了单次大剂量照射和多次分割照射，10Gy/次和22.5Gy/5次的剂量，在止痛效果上无差异。降低单次剂量疼痛缓解率也随之降低，因此提示较高剂量骨转移灶有更好的缓解率。进行单次大剂量照射时不应低于6Gy/次，单次大剂量照射正常组织治疗反应重些。但费用明显低于多次治疗。

本研究观察结果显示，大剂量分割与常规剂量分割对骨转移癌的止痛效果，改善KPS无明显差异。大剂量分割组2周完成治疗，常规剂量分割组4周完成治疗，因此大剂量分割组可明显缩短治疗时间。治疗过程中急性放射反应主要是消化道反应，给予对症治疗营养支持后，患者均可坚持治疗。部分患者出现白细胞下降，多由于患者进行了多周期化疗，因此对于这部分患者应使用升血药及保护骨髓功能。治疗过程中疼痛加重者可能是组织水肿压迫周围组织，此时除应用脱水剂治疗外，应向患者进行心理疏导。

参考文献：

[1] Van Rosai 原著.回允中 译.ROSAI & ACKERMAN 外科病理学[M]，第9版.北京：北京大学医学出版社，2006.2111

[2] Wall，P.D.等原著.赵宝昌 等主译.疼痛学[M].沈阳：辽宁教育出版社，2000.655

[3] 殷蔚伯 等主编.肿瘤放射治疗学[M]，第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2007.1195.

[4] 李宇清、何明基等. 经皮椎体成形术联合唑来麟酸治疗脊椎骨转移癌疼痛[J].中国医药指南.2012，10（32）：402-403.

[5] 李建军、郑加生等. CT引导氩氦刀冷冻消融治疗骨转移癌的临床疗效初探[J]. 当代医学.2012，18（18）：35-36.

[6] 陈凡.骨转移癌大剂量分割照射与常规照射临床分析[J].青海医学院学报.2006，27（1）：34-36.

[7] 戚秀容，张树平.骨转移癌放射止痛治疗的临床效果观察[J].实用医学影像杂志。2011，12（1）：036-037.

[8] 赵艳勋、王敏英等. 常规放疗与低分割放疗联合伊班膦酸钠治疗骨转移癌的疗效观察[J]. 中国医药导报，2012，9（18）：46-47.