论三焦

张言慎

【摘 要】三焦，六腑之一，对其形态的有无历来有争论，本文就其有无形态做相关的讨论。

【关键词】三焦；形态；决渎；水道

三焦，六腑之一，三焦一词最早出现于《黄帝内经》，三焦作为六腑中的一腑，历代对其形态有不同的认识，尤其是难经，言其有名无形，给后世对三焦有无形态埋下了争论的伏笔。新中国出于对中医的重视。破天荒编写了系统的中医、药教材，对中医、药事业做出了重大贡献，在历次出版的中医、药教材中，对三焦的形态也没有作出清楚的肯定与描述，只在基础理论中对三焦功能做了阐述，其他在有关疾病的病机、诊断、治疗中很少提及三焦的有关医学理论。这说明了三焦理论在黄帝内经成书之后的中医药发展过程中被忽略，或是对内经的三焦形态理论领会的不够。为使内经所提出的三焦一腑在形态方面有一清晰的认识，做以下讨论：

为了便于讨论三焦的形态，需对三焦的功能做一回顾：“三焦者，决渎之官，水道出焉”（内经素问.灵兰秘典论篇第八）。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（内经灵枢.营卫生会第十八）。“三焦、脾、胃、大、小、膀胱者，转味而入出也，名曰器”（内经素问.六节脏象论篇第九）。从上述内经对三焦功能的论述，可将其功能概括为至少两个功能：

一，“决渎之官，水道出焉”，渎，百度词解为：水沟、河流。决：原意是河水破堤而出。决渎可理解为使水流通畅。不使过度阻滞留积。但三焦之中只有“下焦如渎”，其他二焦“如雾”、“如沤”，同属三焦为何有不同的功能表现？这取决于三焦的不同部位的阴阳盛衰不同。内经云：“阳化气，阴成形”（内经素问.阴阳应象大论篇第五），上焦阳气盛，（心在上焦，心属火，为阳中之太阳），故水在上焦由形化气而为雾，雾是自然界的一种现象，我们对此并不陌 生，内经形象的把水化为气比作“雾”，既源于对自然界的观察，也出于对人体生理表现的观察，内经·灵枢·五癃津液别第三十六：“天寒衣薄，则为溺与气”，“溺”易于理解，关于“气”的理解就不同了他，有的将此处的气理解为膀胱所藏之溺化为太阳之气。这种理解不妥，是缺乏对人体细致观察的，是缺乏生活经验的：生活在北方的人，身在冬季（天寒）露天处，每次呼吸呼出的都是白色的雾气，这正是“上焦如雾”的外在表现，也是内经作者通过现象（呼出的白气）联想上焦的本质（上焦如雾）。认识肤浅者、或根本没有到过北方体验冬季者，是理解不了个中之意的。“下焦如渎”，无水不成渎，下焦阴盛（肾在下焦，属水，为阴中之至阴），下焦成渎之水的源头一为上焦如雾的部分水气由肺的肃降而来。二是源于由回肠“济泌别汁”（内经灵枢.五隆津液别第三十六）而来，两处之水相汇于膀胱之外的下焦而成渎，继而渗入膀胱，水液离开回肠之后、渗入膀胱 之前的这一空间，即水在下焦成渎的部位。上焦如雾，有呼出的白气为佐证，那下焦如渎是如何验证的？这难道是内经作者随意杜撰的？决非如此，内经作者的治学态度是严谨的，否则内经也不会流传到今日而奉为经典了，内经作者一定是做过人体解剖的，并观察到腹腔积液或是观察腹水患者（鼓胀）的腹水了，因而就联想到下焦如渎了，同时就有了“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。什么是“州都”？“州”百度词解为：高出水面在水中的可居之地。“都”是水泽所聚谓之都。在这里，膀胱是“州“，膀胱周围的水（腹腔积液）即是“都”。也即下焦如渎的“渎”，形象的说出了膀胱是“州都之官”。膀胱周围的水液，一是来源于由肺肃降而来的水（可比作自然界天上降下的水。即内经所谓的“天气下降为雨”）。二是由回肠渗泌而来的水。若把由肺肃降而来的水称作“天水”，从回肠渗出的水可作是自然界地下渗出的水，“水曰润下”，就润下于位置最低的膀胱周围了，随即渗入到膀胱内（津液藏焉）。阴阳作用于三焦，使水在三焦形成有一个入、出、升、降的过程，所以说“三焦者，决渎之官，水道出焉”。

二，升清降浊，即升营卫、降糟粕。其升降的枢纽在中焦，其清者由此上升到上焦，浊者由此下降到下焦继而排出体外。完成这一功能离不开三焦的阴阳与中焦的“如沤”作用，“中焦如沤”的作用，“沤“是自然界现象，即夏季炎热时，有机物在水中的发酵或腐败的过程，在这一过程中，有气（阳所化生的气）不断产生（有气泡产生为证），自然界的”沤“离不开太阳的温煦和充足的水液，所以”沤“在夏季炎热（阳盛）多雨的夏季最易进行。内经以此为例来说明脾胃的腐熟水谷、升发清气的作用。中焦之”沤“同样离不开阳气，中焦脾胃的阳气，一是脾胃自有阳气，二是源于上焦心（心为阳中之太阳）的阳气。降浊一是胃的作用（泄而不藏）。二是下焦阴的作用：肾在下焦属水，为阴中之至阴。由于三焦的阴阳作用，就形成了清气在上。浊气在下与天地”阳化气，阴成形“（内经素问.阴阳应象大论篇第五）相同的自然规律。如阴阳失常，清浊倒置，浊气不降，清气陷下，在自然界就会出先”天明则日月不明 ......“。在人则出现”清气在下，则生飧泻“，此阴阳反作的病变，医圣张仲景创作了诸泻心汤，各泻心汤虽药物组成不同，但其治疗宗旨是一样的，即本着以”阳化气，阴成形“的升清降浊原则，方中附子、干姜、生姜以助阳升清气，黄连、黄芩、大黄苦寒助阴成形以降浊，半夏降浊，人参，甘草助脾胃以恢复升清降浊的作用。

以上讨论了三焦的功能，还未确定三焦的形态，《难经.三十八难》：“ 为三焦也，......有名而无形 ”，可能难经作者对人体的解剖认识肤浅。经过以上讨论，可以明确的说：三焦是有形态的，是可以通过解剖验证的。现在学习过解剖的都知道，正常人都有胸膜和腹膜，胸膜的脏层和壁层互相延续形成胸膜腔，腹膜的脏层和壁层互相延续形成腹膜腔，这两个腔就是内经所谓的三焦。很明显，不管是奇恒之腑还是胃、肠、膀胱等腑，虽形态不一，都有一共同特点，即都是腔性器官。胸、腹膜腔作为三焦是符合腔性器官这一标准的。但胸、腹膜腔的间隙很小，尤其是胸膜腔脏、壁层紧贴在一起，不是经过细致观察或未受到胸腔积液的启示，是意识不到是一个腔性器官的。这也是历代中医学者疏于解剖导致的结果。从而就有了几千年来有、无形态、是何形态的争论。胸、腹膜腔之间有膈肌（中医称横膈或膈膜），是不相通的。但饮食经过中焦“沤”的作用所产生的营卫之气的气体不受此限制，这就是气化的作用。还有由胃之大络，贯膈络肺，是脉之宗气（脉搏动的动力）由胃出左乳下的通道，。因此，膈肌只阻隔有形之物，对无形之气是不起作用的。

上述由中焦所形成的营卫之气和水之精气，在上输散布过程中，会因相应的病因导致病变，有些病变可成为三焦形态的佐证，如“悬饮“病，即现代医学所谓的胸腔积液，就是水停于上焦，张仲景谓其是饮流胁下，治以十枣汤攻逐水饮。攻逐水饮即“决渎”。作为水道 的另一部分——中焦和下焦，这一部分水道决渎失常，导致水液潴留，即可形成腹水，腹水存在的位置即腹膜腔，内经称为下焦溢。下焦溢过甚即鼓胀。治疗的方法可选用泻下逐水，也即决渎，使下焦所溢之水自魄门而去。

上述上、中、下焦的悬饮、鼓胀，都是有形之水，是可以观察到的。而其他形式在三焦的水液出入障碍形成的病变就难以观察到。只能通过先贤的理、法、药来推理、判断。如《金匮要略》的肾气丸所治疗的病症：1.虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，2.短气有微饮，3.男子消渴。此3者病虽不同，但都是水液出入障碍所致.（1）.虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利。病因是肾虚，因肾虚而致腰痛。因肾虚不能收藏水液于膀胱致小便不利，此小便不利不同于膀胱有尿而排出不畅的小便不利。（2）.短气有微饮是水气停聚，仲景治疗水饮的大法是温药和之，方中附子、桂枝都是“温药”。茯苓，泽泻淡渗利水，这4味药物都是仲景治疗水饮的常用药物。（3）.消渴是饮入于胃后不能游溢精气，上焦无或很少如雾之水得以输布而口渴，肾气丸中附子、桂枝方是桂枝而不是肉桂，桂枝解表发散，有利于上焦雾气的发散，而如今改肉桂是错的），附子助心阳，心阳（火）助中焦之“沤”，以游溢精气成雾升腾于上焦，而治疗消渴。地黄、山药、山茱萸，补肾气，恢复肾的收藏功能，以治疗小便频多。

综上所述，可以看出，内经所谓的“三焦者，决渎之官，水道出焉”。是人体水液入出的通道。决渎失常：或上焦之雾停而成饮（悬饮），或下焦溢成鼓胀。由于停水的位置有证可查，佐证了三焦的存在，而且有自己特有的形态。即上焦是悬饮停留的位置，其形态是脏壁两层胸膜互相移行的、密闭的潜在腔隙。中、下焦是相通的，其形态是是脏壁两层腹膜互相移行形成的腔隙，男性是密闭的。而女性是与外界相通的。这就是三焦的形态，是人体内水液入出的通道。也是营卫之气形成输布的场所。但营卫生成、输布只限于中、上焦，与下焦无关。因此，三焦主要是“决渎之官，水道出焉”。

心包是心外包腔，是脏壁两层心包膜互相移行而成，也是一个密闭的腔隙。形态与三焦类似。故内经将手厥阴心包经与手少阳三焦经配为表里，也可视为三焦是有形态的佐证。