42例重型颅脑损伤患者鼻饲肠内营养混悬液并发腹泻的原因分析及护理对策

童惠琴　陆燕萍

【摘 要】目的：总结重型颅脑损伤患者鼻饲肠内营养混悬液并发腹泻的原因，探讨腹泻的防治方法。 方法：对42例重型颅脑损伤患者鼻饲肠内营养混悬液发生腹泻的原因进行分析，并采取相应的护理措施。结果：42例患者腹泻均停止，大便恢复正常。 结论：鼻饲肠内营养混悬液的过程中要注意营养液的温度、速度和患者的自身因素，规范鼻饲操作流程，并发腹泻应及早防治。

【关键词】重型颅脑损伤；肠内营养混悬液；腹泻；原因；护理

重型颅脑损伤患者由于伤后意识障碍不能自行进食，且机体处于高分解、高代谢、负氮平衡状态，胃肠外营养往往不能满足机体需要，因此胃肠内营养就显得尤为重要。肠内营养混悬液含有人体必需的各类营养要素，有助于改善病人的全身营养状况，但在肠内营养期间可出现多种并发症，其中腹泻是常见并发症，肠内营养支持过程中每日排稀水样便4次以上即可称为腹泻[1]。2009年07月—2010年03月医院神经外科对106例重型颅脑损伤患者进行肠内营养支持，其中42例患者在鼻饲肠内营养混悬液后出现腹泻，通过对病因进行分析，针对性采取护理措施，腹泻均停止，未发生水、电解质失衡和皮肤问题。

现将体会总结如下。

1 临床资料

2009年07月—2010年03月年收治重型颅脑损伤患者106例，男72例，女34例，年龄19-82岁，均以鼻饲纽迪希亚公司生产的肠内营养混悬液能全力和百普力行肠内营养支持，其中42例患者在鼻饲过程中发生腹泻。

2 腹泻原因分析

2.1肠内营养混悬液在使用前未摇匀致肠内高渗透压 百普力和能全力为厂家瓶装的混悬液，其渗透压为250mmol/L，基本接近肠内渗透压，不会引起渗透性腹泻。但瓶装的混悬液静置过久后，由于重力作用导致瓶内营养液浓度不均匀，呈下部分高渗，上部分低渗的状态。鼻饲开始前未摇匀液体，当部分高渗性的营养液进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量液体以稀释溶液的浓度，大量液体进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速而产生腹泻。

2.2营养液灌注过多或过快 危重患者由于胃肠激素分泌紊乱，故常存在一定程度的胃肠道运动功能紊乱，即肠易激综合征样表现，单位时间内注入大量营养液会引起肠道的消化不良，表现为胃肠蠕运动加快，发生腹泻。本组患者中22例由于能全力鼻饲输注过快引起腹泻。

2.3营养液温度过低 室内温度较低时，或营养液开启后未及时使用，放于冰箱内保存，使用前未经加热致营养液温度过低。肠道平滑肌对温度的刺激很敏感，温度低于37℃ ，营养液进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速，而产生腹泻[2]。本组5例患者由于输注营养制剂时未加温导致腹泻。

2.4细菌污染 肠内营养混悬液是厂家在无菌环境下配置罐装的，配置过程是无菌的，但瓶盖开启后室温放置超过24h，或鼻饲过程中未执行无菌操作，都会导致细菌污染而引起腹泻。

2.5肠道菌群失调 重型颅脑损伤的病人由于神经内分泌功能失调，长期卧床和抗生素的使用常常会引起胃肠功能的紊乱[3]。尤其是为了预防感染，长期大量应用广谱抗生素，很容易致使肠道菌群失调，表现为鼻饲肠内营养液的过程中出现大量多次的水样便，粪便检查可发现大量菌丝。本组12例患者粪便涂片发现真菌。

2.6患者自身因素 重型颅脑损伤患者在创伤或感染后，蛋白质分解代谢增加，常伴血浆白蛋白减少，低蛋白血症引起血浆渗透压降低，导致小肠黏膜水肿，引起消化吸收障碍[1]。

3 护理对策

3.1鼻饲前仔细检查 肠内营养混悬液系液体瓶装膳食， 搬运和储存时容易引起破损，因此在鼻饲前要检查瓶身是否破损导致细菌污染；检查瓶身上注明的有效期，避免给患者输注过期的营养液；另外还要检查加热器用电的安全性。

3.2操作无菌原则 肠内营养混悬液是用铝盖封口的，使用时用碘消毒启瓶器和瓶盖，然后换上无菌橡胶瓶帽，操作过程注意无菌。 在鼻饲前，充分摇匀瓶内液体，避免瓶内营养液浓度不均。

3.3控制鼻饲速度和温度 早期开始鼻饲时宜采用持续少量滴注法[4]，使病人胃部逐渐耐受，有利于胃的消化吸收。将在鼻饲过程中采用静脉输液泵控制营养液的输注速度，速度开始以40～60 ml/h为宜，以后逐渐增至8O ～120ml/h，在输注过程中，应密切观察病人的反应，以个体耐受为标准。用加热器控制营养液温度维持在37℃左右，如营养液自冰箱内取出，要温热至37℃后方可给病人鼻饲，要注意在温热的过程中避免液体过热或瓶身受热破裂。

3.4准确记录24 h出入量 尤其是大便的量和次数；定时监测血糖、尿糖的变化；留取24 h尿、粪标本测定氮含量； 复查电解质；定期检测血浆蛋白等以评估营养支持效果。

3.5药物应用 临床在治疗疾病使用抗生紊时，首先应根据药敏试验尽量选择窄谱，而不是宽谱的抗生素。患者发生腹泻时，应留取粪便进行药敏试验，针对性选择有效的抗菌药，并观察疗效。另给予调整肠道菌群的药物，如聚克（复合乳酸菌胶囊）；抗腹泻药，如思密达。

3.6病情观察 鼻饲前评估患者的身体状况，如体温>38.5℃或血清蛋白低于25 g/ L 时，应汇报医生，并暂停营养液鼻饲；严重腹泻无法控制时可暂停鼻饲[5]。遵医嘱查电解质，协助医生为病人补充电解质，保持机体内环境平衡[6]。必要时进行肠外营养，如静滴绿支安，脂肪乳剂等。

3.7腹泻的护理 皮肤问题是腹泻后并发的主要问题，本组16例患者鼻饲肠内营养制剂发生腹泻后，出现不同程度的肛周红肿和湿疹，予以及时处理。排便后应用棉布或柔软的卫生纸轻擦肛门，温水清洗肛周，去除排泄物的刺激。肛周涂抹氧化锌软膏或欧莱凝胶保护皮肤，并发湿疹的患者，予以微波照射，保持局部皮肤干燥。经过积极治疗后，16例患者肛周红肿和湿疹均治愈。

4 讨论

厂商提供的肠内营养混悬液如百普力、能全力，在许多方面有着它的优越性。如它不含乳糖，容易消化，避免了乳糖不耐受引起的腹泻；配置过程无菌、安全；含有多种膳食纤维，可作为患者唯一的营养来源等等，是理想的肠内营养液。但在给患者进行鼻饲的过程中，引起腹泻的原因有很多，如输注的速度、温度、无菌操作不规范、患者本身的因素等，因此要综合进行考虑，规范鼻饲流程，患者出现腹泻后及时采取相应的护理措施，避免并发症的发生。

参考文献：

[1] 池月英，曾庆红，黄少华.肠内营养相关性腹泻原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2006，22（4）：19—20

[2] 李志霞. 十二指肠营养管的观察与护理[J]. 职业与健康杂志，2000，16（1）：77

[3] 唐玉新.重度颅脑外伤病人并发胃肠功能紊乱的护理体会[J].现代生物医学进展，2006，6（11）：157

[4] 胡晓芬，吴新凤，陈军莉.脑卒中患者应用输液泵鼻饲的效果观察[J].护士进修杂志，2009，24（22）：2102—2103.

[5] 张宗雪，毛秀莲，杨燕群，等.重型颅脑损伤病人鼻饲并发症的预防及护理对策[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2006，27（4）：488.

[6] 岳连兵，徐习.鼻饲病人腹诊的相关因素及护理进展[J].护理研究，2008，22（1B）：104.