髋关节置换术后护理要点分析

严素芬

人工髋关节置换术是指用生物相容性和机械性能良好的材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所损坏的关节面，其目的是切除病灶，消除疼痛，恢复关节的活动与原有功能。越来越多的报道表明人工髋关节置换科显著改善患者的生活状况，获得满意的预后，其手术适应症不断扩大。在获得良好预后的过程中，临床护理工作的重要性越来越显著。如何配合早期康复锻炼进行护理更是关键问题。与此同时，随着材料科学的进展，更多型号的假体应用到临床，给临床护理工作带来很大的挑战。

【关键词】髋关节置换；临床护理

1 目前存在的困难

髋关节置换术中根据不同疾病，采用不同手术技术，并且应用不同类型的假体，即使在同种假体中，也有不同型号，具体情况极为复杂。此前虽然有一些专家提出相关护理临床路径，并建议在护理工作中广泛使用，但大部分地区的护理工作者仍对此方面知识了解不够，在临床护理工作者遇到种种困难，甚至影响患者的预后，包括关节脱位等并发症屡见不鲜。通过临床护理工作中的体会，结合相关文献，考虑其原因如下。

1.1 知识结构的欠缺

髋关节置换术，按照固定原理，分为生物固定型和骨水泥固定型；按部位，分为全髋关节置换、半髋关节置换、人工股骨头置换，甚至还有股骨头表面置换术；按材料，股骨头和髋臼杯又有金属和陶瓷之分；即使同一种假体，也有不同柄长、不同股骨头大小、不同股骨颈长之分；按照手术入路，有前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后侧入路以及其他改良入路等多种手术入路；按照手术目的，分为初次置换和翻修术。所有这一切组合起来，形成一个庞大而复杂的系统。即使是骨关节科专业护理人员，也需要很长的时间来重新学习相关知识，绝大部分护理人员存在着不同程度的知识欠缺，在护理工作中会遇到不同程度的困难。

1.2 对髋关节置换手术相关护理工作的重视不够

在我国许多地方，尤其在基层医院，关节科作为一个四级学科仍没有独立出来，仅为骨科里的一个医疗小组。承担相关护理的人员通常为大骨科的护理工作者甚至是外科的护理人员。在进行相关髋关节置换术后患者护理时也没有进行相关的培训，对髋关节置换这种特殊的手术认识不清，对所有患者护理工作一视同仁，甚至影响患者的预后。

1.3 医护配合不佳

对于每一位髋关节置换的患者，因其疾病不同、手术方式选择不同、具体假体不同以及术中状况的差异，在临床护理方面也都有一些具体的差异。对于此类患者，医护双方需仔细交接，互相告知应注意的情况，以便防止并发症的产生，同时亦能让治疗工作顺畅的进行。而在我国大部分地区，这些方面存在很大的欠缺。

2 护理准备工作

人工髋关节置换术作为一类特殊的手术，有着其特有的特征，术后并发症种类也多见[4，5]。对于开展此类手术较多的科室，需要形成一个专业的护理团队，做好护理准备工作。

2.1 完善知识，专病专护

对于有条件的医院和科室，最好进行正规的培训，达到所有护理工作人员均能熟练掌握髋关节置换护理相关知识。而如果条件不足或者开展此类手术的初期，一个专业护理小组很有必要。成立髋关节置换相关护理专业小组，并进行有效的培训，学习相关知识，掌握相关护理要点，对临床中可能发生的并发症要了如指掌，能早期发现问题，防止并发症的产生。实施专病专护，可显著降低护理难度。

2.2 建立护理工作临床路径，将护理工作规律化、系统化

髋关节置换手术虽种类繁多，具体情况极为复杂，但在术前术后护理上还是大体相同，有规律可循的。此类手术与其他疾病的护理差异很大，建立护理工作临床路径，包括术前护理、术中护理、术后护理及随访、出院指导及定期检查及反馈等方面[2]，指导进行规律护理，对于减轻工作难度，培养护理工作人员很有必要。

2.3 做好医护配合工作。

疾病治疗越复杂，相关护理工作的难度一般也越困难。髋关节置换术后康复锻炼和预防并发症的产生极为重要。建立良好的医护交接班制度，使髋关节置换病人的具体情况在医护之间顺畅传达。作为护理人员而言，可以根据具体医疗建议进行护理工作，同时配合进行康复锻炼，作为医生而言，能是治疗方案和康复锻炼的方式有效实行起来，并早期发现可能的并发症。仅有如此，才能使患者达到满意的预后。

2.4 应用新技术、新仪器

髋关节置换术后的患者，术后即可以开始功能锻炼，但与其他手术不同的是，根据手术及假体的不同，锻炼方式有所不同。此时，应用一些仪器进行辅助锻炼很有帮助。气垫床、丁字鞋、双下肢静脉泵、CPM、弹力袜等是经常应用的设备。而其他的诸如微波治疗仪、半自动助行器、水疗等辅助方式也越来越多见。

3 精心护理，个体化实施护理工作

髋关节置换患者在住院期间的护理需有计划性、预见性、针对性，个体化实施护理工作。在整个住院过程中护士承担管理、设计、协调患者知情参与的宣教，扮演了促进临床护理的实施、评价、修正不足并进行变异观察报告角色，并需要患者从被动接受治疗护理变为主动积极参与配合。护理工作从患者入院的那一刻开始，到患者出院时为止，贯穿始终。但对于髋关节置换患者，术后护理是护理工作的重中之重。

3.1 术后6h护理

不管是何种手术，术后第一个6h是护理工作的重点。此时，患者还未从麻醉中恢复过来，根据麻醉方式的不同，实施全麻护理常规或者椎管内麻醉护理常规。对于髋关节置换患者，应详细询问患者手术情况，包括手术方式、假体选择、手术时间、术中出血及输血量、术中意外事件等，评估患者一般状况。同时应重点监测患者神智、血压、心率、引流量、伤口渗血、尿量情况，结合患者既往病史，控制输液量及输液速度，防止心衰等情形的产生[6]。若考虑有异常变化，应及时告知医生进行处理。再次向患者家属或陪护人员再次说明应注意的情形。在此过程中，有两点容易被忽视：一点是引流管通畅与否，另一点是应根据具体术式选择患肢体位[7，8]。

3.2 术后血肿的观察与护理

髋关节置换术后血肿形成是常见的并发症，有文献报道[9]其发生率占全髋关节置换术后并发症的22.2%。术后护士重点观察病人引流管内引流液的颜色、伤口敷料浸湿的范围变化和血常规监测的血红蛋白变化。当发现患者临床表现为：引流液的颜色持续不变、伤口敷料浸湿范围不断增大、血常规发现有继发性血红蛋白下降时，需及时通知医生进行有效的处理。护理的重点是保证引流通畅；密切观察病人手术部位有无肿胀、皮肤发紧；观察包扎的有效性；注意保持筋膜下和皮下引流管通畅；。

3.3 感染的观察与护理

各篇文献报道中感染发生率各有不同。人工关节置换术后，无论是急性、亚急性或慢性感染，都会产生严重后果，最终导致假体松动，手术失败。感染的原因包括无菌操作不严格、手术操作粗暴、止血不彻底、术后引流不畅等。张明学等[10]报道，改变护理模式，严格遵守规章制度，预防和减少细菌污染以及合理使用抗生素是预防感染的有效方法。在护理工作中，加强消毒隔离制度，在护理操作中严格无菌原则，密切关注患者伤口的红、肿、热、痛及渗出，早期发现并处理局部感染能显著降低髋关节感染发生率[11]。观察包括：（1）疼痛：以静止痛、紧张感觉、钝痛和发热具有代表性。如果存在内置物的松动，会出现负重时疼痛或旋转运动时的疼痛。如上床和睡觉前的活动；（2）发红：要特别注意的范围、部位（瘢痕区、腹股沟、大腿和臀部）和发红随时间变化而变化的情况；（3）肿胀：皮肤因水肿而发亮，可触及的液性包快（血肿、脓肿）；（4）瘘管：要注意出现的时间大小（瘘管造影），分泌物的性状（浆液性、脓性或血性）和量[9]。

3.4 深静脉血栓（DVT）的观察与护理

DVT 是髋关节置换术后最常见的并发症，发病率 40%～70%，DVT 继发的肺栓塞发生率在 4.6%～19.7%，如不采取积极的预防措施，0.5%～2%的肺栓塞病人有死亡的危险[12]。术后因长时间被动体位，术中病人制动，仰卧和麻醉可使周围静脉舒张，加之术中止血带的使用，术后卧位，由于疼痛及预防脱位的发生，使肢体处于被动体位，都能使患者静脉血流缓慢，易发生 DVT。在术后1-4天内应密切注意 DVT 发生。当患者出现疼痛，腓肠肌或大腿肌肉的压痛，单侧小腿肿胀、低热、脉搏加快、皮肤发干、潮红，局部皮温增高等症状的时候，表明有可能发生 DVT，应及时告知医师进行相应的检查和治疗。同时注意患者有无胸闷、气短、心率增快、烦躁不安等肺栓塞症状，若同时有血压进行性下降，应高度怀疑肺栓塞的可能，需立即处理，通过静脉造影和多普勒彩超可以确诊[4，13]。护理需做到：（1）保持伤口引流通畅，使引流装置处于负压状态，密切观察伤口引流物的量和颜色；（2）抬高患肢，使之高于心脏水平，以促进静脉回流，减少水肿；（3）指导、协助患者尽早主动或被动运动，以加快静脉血流速度，减轻水肿，改善血流动力学，使红细胞聚集结构破坏，防止血栓形成。目前在护理工作中，双下肢静脉泵的应用显著的降低了DVT的发生率。

3.5 髋关节脱位的观察与护理

髋关节脱位是髋关节置换术后常见的并发症之一，文献报道发生率约为0.3%～4%[12]。患者臀部肌肉肌力降低、假体安放位置不当、假体大小不合适、多余组织残留、术后搬运不当、体位安放错误、康复锻炼过早是最常见的原因[14]。一旦发生，将会显著影响患者预后。在护理过程中，需告知患者病情进展，消除其恐惧心理及急于活动的心理。同时，制定正确的臀中肌及股四头肌肌力训练方式、采用正确的搬运方法、配合正确的康复锻炼、在初次下地前做好准备、在早期活动过程中正确上下床和应用助步器很有必要[15]。需注意水泥型假体、生物型假体、人工股骨头置换、半髋置换术后患者下地活动时间不同，髋关节活动范围也不同。如果使用的是骨水泥固定型假体，又是初次接受THA，且术中也未植骨、未发生骨折，则术后3d即可下地练习步行；如为生物型假体，最早术后两周才可下地部分负重；如为髋关节翻修术；下地练习步行的时间则推迟至术后3周。最好在每天都告诉患者可以采取的活动及锻炼方法[16]。

3.6 其他并发症的观察与护理

髋关节置换术后其他并发症包括褥疮、肺炎、泌尿系感染、严重疼痛等。高危、高龄患者由于其身体素质差、环境适应能力差和机体抵抗力差等特点，更容易出现此类并发症[17]。术后护理应鼓励患者进易消化的高蛋白、高维生素、高热量和粗纤维饮食，并多饮水，避免便秘和泌尿系感染；指导患者注意个人卫生（排痰、漱口等），应鼓励病人有效咳嗽、咳痰，晨起行扩胸锻炼肺活量，必要时做雾化吸入；经常翻身叩背、按摩受压部位，要经常变换体位，骶尾部每2h抬高按摩1次，保持皮肤清洁，床单平整，干燥[18]。对于严重疼痛的患者，应分析其原因，排除血肿、神经损伤、再骨折等躯体损伤的原因后，对患者进行心理上的辅导，消除其恐惧心理，再配合适当的功能锻炼，恢复其行走的信心。

4 精心护理，个体化实施护理工作

4.1 规范髋关节置换护理治疗方法

在工作中，逐步更新护理团队的知识，并精心进行护理评估和护理随访，将护理有益经验形成准则，易于推广。并将护理工作与护理科研结合起来，更新护理临床路径，形成整体护理的一种工作模式。在护理程序的基础上，增加有益内容，清除、简化、合并不必要的重复的内容，通过在髋关节置换手术病人中的应用，达到高质量、高效能、低成本的护理需求[1，2]。

4.2 舒适护理理念

舒适护理是一种有效的护理模式，是一门综合性学科，它通过对护理活动和舒适的研究，使人生理、心理、灵性达到最愉快的心态，或缩短、降低其不愉快的程度。它涵盖了整体护理和人性化照护，贯穿于整个护理工作的始终，并渗透于每次具体的护理行为中，加强了护患交流，密切了护患关系，进一步提高了护理服务质量并真正做到人性化服务。髋关节置换术是近年来骨科手术常见之一，对患者实施舒适护理，对术后预防并发症的发生及双下肢功能的早日恢复起到重要的作用。有报道[19]称将舒适护理贯穿于整个髋关节置换护理过程中，及时了解患者需求，对症护理和康复指导，使患者获得了相关疾病的知识并愉快积极的配合治疗，恢复正常的自理能力，取得了良好的效果。

4.3 循证护理观念

循证护理是目前国际上最新的护理理念之一。循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中。在护理过程中出现问题时，通过对患者进行循证护理，寻找循证支持，制定及实施护理方法，具有理论支持，护理计划对患者及家属有说服力，使其配合护理指导，调动了其主观能动性，能改善患者的预后，减少意外再次发生几率。对于髋关节置换的患者，在并发症方面成立循证护理小组，掌握循证的实践程序及实施步骤，根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证，并对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价，确定护理方案，以护理问题为出发点，将科研结果、临床专业知识、经验和病人的需求相结合，使护理人员的直接经验和间接经验在实践中得到充分应用，可取到良好的效果。

髋关节置换术后护理较为复杂，且难以掌握。在最近几年新的理念不断出现，护理工作有了较大的发展。重视髋关节置换术后护理工作，在临床中勇于实践，勇于创新，配合医生的手术治疗和术后康复，应用规律化、系统化、整体化护理原则，为每位患者制定个体化护理方案，结合国内外最新研究进展，能有效促进患者术后恢复。

参考文献：

[1] 周冬梅，李桂荣，李建华.全髋关节置换术后常见并发症的预防及护理。当代护士，2009，（10）：34-35.

[2] 齐艳. 全髋关节置换术后髋关节脱位的预防护理进展[J]. 护士进修杂志，2007，（2）：165-167.

[3] 王慧玲，张晓萍，付艳，葛智纯. 髋关节置换术后脱位的原因分析及护理对策[J]. 中华护理杂志，2003，（9）：685-687.

[4] 金紫云. 全髋关节置换术后护理与髋关节脱位分析[J]. 护士进修杂志，2004，（4）：371-372

[5] 杨惠，杨婷媛.高危、高龄患者全髋关节置换术围手术期护理[J].中国民间疗法，2009，17（10）：57-58.

[6] 李录华，刘秀婵，. 高龄患者人工全髋关节置换术18例围术期护理[J]. 山东医药，2006，（35）：87-88.

[7] 郑少燕，陈睿，林巧如，陈燕燕，. 舒适护理在同期双髋关节置换术后中应用18例[J]. 第四军医大学学报，2007，（1）：87.

[8] 陈静，邵纯，伍霞菊，. 循证护理在人工髋关节置换术后临床护理中的应用[J]. 护士进修杂志，2007，（20）：1860-1861.