1例经动脉溶栓治疗急性脑梗死围手术期的观察与护理

陆娇娇　封晓燕

脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶急性脑供血不足而发病。动脉导管介入治疗急性脑梗死采用Seldinger法行股动脉穿刺插管至颈内动脉或椎动脉，在X线电视监测下行碘造影，显示血栓形成段的血管，局部给予高浓度溶栓药物的治疗方法。介入溶栓再通技术能够缩短脑缺血的时间，最大限度地恢复脑的正常功能。此方法虽然具有相对较高的安全性，但作为一项微创性手术，也存在一定的风险，如何安全地度过围手术期，提高手术的安全性，确保溶栓成功，围手术期的观察及护理是重要组成部分。 2010年8月，我们成功地护理了1例经动脉溶栓治疗急性脑梗死患者，现将护理过程报告如下。

1 临床资料

1.1 病例简介 患者男，54岁。因突发右侧上下肢无力半小时于2010年8月4日13时急诊入院。患者于当日中午12时30分在家中做家务时突然发病，表现为有侧肢体无力，活动不能，讲话口齿不清，家人将其急送我院。既往高血压病史5年，不规则降压治疗；吸烟史30年，每天20支左右。入院时查体：神志清楚，BP165/95mmHg，不完全性运动失语，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，右侧上下肢肌力1级，头颅CT提示左侧大脑中动脉主干闭塞，梗死面积较大，经与家属进行积极有效的沟通后，家属签署动脉溶栓知情同意书。术程顺利，术毕安返我科监护室。住院10天后出院行功能锻炼。出院时查体：口齿稍差，右侧轻面瘫，右侧上下肢肌力4级。

1.2 治疗方法 局部麻醉，在数字减影血管造影（DSA）下行右侧股动脉穿刺插管，全身肝素化，脑血管造影发现病变部位，通过导管引导，在路径图导引下将微导管尽可能接近动脉或血栓，进血栓内部给予溶栓剂。首次应用尿激酶20万u，溶于生理盐水50ml中，应用注射器快速注射，然后应用尿激酶20～50万u，溶于生理盐水50ml中，应用微量泵自溶性导管泵入，速度1ml/min，每30min复查血管造影【1】。

2 护理指导

2.1 术前充分准备

2.1.1术前心理指导 积极健康的心理疏导，消除患者的紧张情绪。由于患者对动脉导管介入治疗了解较少，认知上存在的一定的偏差，术前使用通俗易懂的语言向患者详细讲解动脉导管介入治疗的基本过程，安全性及应注意的有关事项，缓解患者的紧张情绪，详细解答患者的疑问。采用已成功的患者实例来接触患者的恐惧心理。详细了解患者的家庭情况、经济状况等，根据患者的个人情况，给予个性化的心理支持，帮助患者树立造影的信心。

2.1.2术前准备 科学严谨的术前准备，避免术中术后不良反映。常规术前准备包括造影剂过敏试验（碘过敏试验）、普鲁卡因皮试、青霉素皮试、腹股沟及会阴部备皮，抽血查血常规、肝肾功能、血糖、肝炎1号、凝血功能等，查心电图、股动脉B超，并与介入室联系，备齐溶栓药物等。术前30分钟常规肌肉注射鲁米那钠0.1g解除患者的紧张情绪，在患者左上肢或左下肢建立静脉通道，以便医生操作。

2.2 术中良好配合

2.2.1 一般护理 术中协助医生摆好病人体位，准备好溶栓用的各种导管、导丝等医疗器械及抢救药品，在医生穿刺成功后根据医生的要求及时注射造影剂和溶栓药物，手术过程中持续心电监护，随时密切观察病人生命体征，意识、瞳孔变化，随时询问病人有无头痛、心慌等不适，注意病人的语言、肢体运动情况，密切观察有无造影剂过敏及脑血管痉挛症状，配合医生及时做好处理。

2.2.2术中心理护理 术前已经给病人进行了充分的思想护理，病人也以平静的心态准备接受治疗，但病人真正进入导管室准备接受治疗时，约占2/3的病人首先表现出对导管室环境的陌生，继而出现紧张，盲然在治疗床上，表现四肢凉，末梢血管萎缩，出汗等症状，造成术中静脉通路很难建立或液体外渗【2】。针对病人这些心理变化，我们从导管室内的光线，室内温度都调整使病人处于最舒适状态，各种抢救设备，如除颤器、心电监护仪，有创血压监护及抢救药品等都准备就绪，病人的主治医，经治医也陪病人到导管室，这一切都给病人一种视觉上的心理安慰，增加安全感，让患者以最佳的心境接受治疗。

2.2.3 危重护理 昏迷患者在溶栓过程中，需插入口咽通气管，防止舌后坠阻塞气道，如患者呕吐，立即将头偏向一侧，及时有效的吸出气道内分泌物，避免窒息。患者出现躁动时，给予保护性约束或根据病情给予镇静剂，使患者保持安静，防止舌咬伤，确保手术顺利进行。

2.3 术后并发症的观察与护理

2.3.1 一般护理 术后严密观察、重点巡视是发现和减少并发症的重要措施。患者术后必须安置在重症监护病房，持续低流量氧气吸入，急性脑梗死患者中70%有高血压病【3】，所以，术后24h严密监测生命体征，密切观察意识、瞳孔及肢体活动的变化，如出现血压升高、意识障碍加深、肢体活动障碍加重，需警惕颅内出血、颅内高压发生【4】。询问病人自我感觉，提供合理的帮助，以降低并发症的发生，减轻患者不适感。定时翻身，按摩受压部位，预防皮肤压疮。鼓励患者大量饮水，以促进造影剂及时经肝脏排除。

2.3.2穿刺部位护理 术后插管处沙袋压迫6h，术侧肢体伸直位12h，术后6h拔除鞘管，拔管后压迫止血20min，用弹力绷带加压包扎24h。绝对卧床24h，以后逐渐增加活动量。观察穿刺点有无血肿、渗血1/30min，足背动脉博动、下肢温度、颜色1/2 h，及时发现问题，给予预防性措施。判断加压力度，观察24～48h后无出血、渗血倾向，即可去除绷。观察穿刺侧肢体有无疼痛和感觉障碍，以便及时发现穿刺部位动脉有无栓塞情况。

2.3.3用药护理 为增强溶栓的效果，遵医嘱给予肝素75～100mg加入0.9%NS1000ml中静滴持续24h，连用3天，尿激酶40万u加入100ml液体中静滴，连用3天，并配以口服肠溶阿司匹林等药物治疗。用药过程中严格控制输液速度，密切观察生命体征，及时发现病情变化。

2.3.4并发症护理 溶栓后的主要并发症是出血倾向（包括颅内出血、消化道出血及穿刺点渗血）及深静脉血栓形成等。溶栓后24～48h内，通常给予肝素抗凝，要定期测试患者的凝血酶原时间，使之保持为正常的 1.2～2倍【5】。因此，护士应密切观察患者皮肤、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有无出血倾向，尤其注意意识、瞳孔以及肢体活动的变化情况。当发生以下情况：“颅内压增高三主征”即头痛、呕吐、视乳头水肿；“二慢一高”即脉搏慢洪大，呼吸慢而深，血压升高；言语不清，肢体再度出现活动障碍等，提示并发脑出血可能，应立即报告医生处理。由于患者术后患肢制动时间较长，股动脉加压包扎后血液循环相对较差，容易形成深静脉血栓，术后及时予穿刺侧肢体穿弹力袜，按摩肢体，促进血液循环，是有效预防血栓形成的重要方法。

2.3.5 术后心理健康指导 病人在监护病房里缺少与亲人接触与交流，全神贯注于自己的症状，由于术前反复强调术后要卧床，术侧肢体制动，造成病人腰背疼痛不适，产生烦躁心理而过早活动，因此术后护士应加强巡视，尽早发现病人心理问题，耐心解释肢体制动的重要性，协助病人向健侧翻身，适当抬高床头，进行松驰训练，同进按摩受压皮肤，以减轻腰背不适，同时鼓励病人倾诉内心的体验和感受，以减轻烦燥心理和孤独感。

2.4 康复指导 溶栓后肢体神经功能恢复不理想的患者，帮助患者保持良肢位，每 1～2h 变换1次体位，指导患者进行肢体功能训练。鼓励语言功能障碍的患者唱自己喜欢的歌曲，以诱导其语言功能恢复。对于吞咽功能障碍的患者，鼓励患者自主进食，卧位时头部偏向键侧前倾，饮食以软食和半流食为主，可每次用长把汤匙盛1/3食物，缓慢送至舌根部嘱患者闭嘴做吞咽动作，并予叩背或瞩患者轻微咳嗽，以助食物彻底下咽，防止误吸。

3 小结

脑梗死严重影响人类的健康和生活质量，治疗手段中溶栓治疗效果显著，而溶栓治疗的时机是影响疗效的关键【6】。我国“九五”攻关课题“急性脑梗死早期溶栓治疗临床研究”

第一阶段对492例患者进行溶栓治疗，结果认为时间窗定为6h以内，甚至3h以内，其疗效

最好【7】。通过本病例的分析，行超早期（发病6h以内）动脉溶栓，可以明显加快神经功能康复速度，缩短住院时间，提高患者的生活质量。同时，溶栓治疗的有效性和安全性与病

例的选择密切相关【8】。经动脉溶栓治疗急性脑梗死手术创伤小、术后恢复快、住院时间短，但同时也有一定的创伤和风险，通过术前实施健康教育及心理护理，使病人主动配合治疗和护理，术中良好的配合，术后积极细致的观察护理，有利于术后并发症的预防。护士掌握术后常见并发症的有关知识，加强术后患者的观察护理，对早期发现并发症，促进患者康复有重要意义。本例患者护理成功使我们认识到，术前充分准备，术中良好配合，术后积极护理是保证手术成功、减少并发症不可忽视的部分。

参考文献：

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[4] 赵继明，赵红，范尊兰.超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死患者的护理[J]。护理学杂志，2005，20（20）：29-30.

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