糖尿肾病病患者的血液透析护理体会

林芸

【摘 要】目的：对糖尿病肾病患者血液透析的护理方法的探讨 方法：对在我院实行维持性血液透析的糖尿病肾病患者23例护理进行总结、分析 结果：有4例患者已死亡，有4例患者经济困难放弃治疗，还有15例患者进行维持性血液透析 结论：加强观察和护理糖尿病肾病血液透析的并发症，结合饮食护理和心理护理，提高了血液透析的质量和糖尿病肾病患者的生存质量。

【关键词】糖尿病肾病；血液透析；护理

糖尿病肾病（（DN）是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，DN是糖尿病最常见的并发症，也是引起终末期肾病（ESRD）的主要原因[1]。ESRD病人需进行血液透析以维持生命，DN病人血液透析的并发症明显高于非糖尿病病人，加强DN病人的观察和护理，可有效预防透析并发症的发生[2]。针对DN病人透析中可能出现的问题，我科采取了相应的措施，降低了DN病人的并发症发生，提高了透析质量和DN病人的生存质量。现将体会报告如下：

1 临床资料

2010年4月～2013年4月我科共收DN行血液透析治疗的病人23例，男15例，女8例，其中1例病人于家里猝死，1例死于脑血管意外，2例死于多器官功能衰竭，4例病人因经济困难而放弃继续治疗，现有15例DN病人维持血液透析。

2 临床护理

2.1 透析时机

糖尿病肾衰者较非糖尿病肾衰应更早地接受透析治疗：①血肌酐≧440～528umol/L时，考虑透析治疗。当并发症严重，存在严重代谢性酸中毒、心力衰竭、高血钾时，于血肌酐为440 umol/L左右开始透析；若一般情况尚可，于血肌酐为528umol/接受治疗。②肌酐清除率小于15～20ml/min/1.73m2时接受治疗可改善预后[3]。

2.2 抗凝剂的选择

抗凝剂的选择，因人而异。在临床上对易出现糖尿病并发症、高血压并发症的血液透析患者，选用抗凝剂应首选低分子肝素[3]，因此，在我科，根据病人各种实际情况，尽量选用抗凝作用强、生物利用度高、出血危险性小等副作用小的低分子肝素，必要时加用减少血小板聚集的药物，如华法林[4]。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1.低血糖

因使用无糖透析液透析，刺激糖原异生和分解，DN患者在透析中易出现低血糖反应，当患者大汗淋漓、呕吐甚至语言障碍、嗜睡时应考虑是低血糖反应，及时测量指尖血糖，予50%的葡萄糖注射液40～60ml缓慢注入后，上述症状会缓解。经常出现低血糖反应者，适当调节胰岛素用量，透析当天减少早、中餐前胰岛素2～4单位，对进食量较小者甚至不用胰岛素。透析2～3小时适当进食淀粉类食物，稳定血糖在4.0～5.6mmol/L。

2.3.2 低血压

当患者出现打哈欠，诉腰痛、腹痛、想解大便时或患者出现出冷汗、皮肤湿冷、面色苍白、神志恍惚、抽搐时，应立即停止超滤，减慢血流量，快速输入生理盐水，同时报告医师。一般情况下，低血糖引起的低血压出现在透析后的1～2小时，输入生理盐水不易缓解；因超滤过多、过快引起的低血压发生在透析结束前1小时左右，通过补充生理盐水、减少超滤量可迅速缓解[3]。

2.3.3血管通路栓塞

DN患者血液呈高凝状态，易形成血栓堵塞血管通路，尤其是留置长期中心静脉导管者。除有出血或其他禁忌症者，一般是溶栓后再行血液透析治疗。动静脉内瘘栓塞及静脉导管栓塞均首选尿激酶。溶栓方法：①静脉导管溶栓：将尿激酶用20ml或50 ml 的注射器抽吸生理盐水溶解致2万单位/ ml，再将药液推进栓塞的导管，边推边回抽，约30分钟后看导管是否通畅 ②动静脉内瘘溶栓：将尿激酶50万～75万单位加生理盐水20ml 用头皮针在动脉端离心方向缓慢注入（局部给药），拔针后轻轻压迫穿刺点，并以喜疗妥在内瘘血管处加以按摩。约30分钟后，听诊血管杂音是否恢复。溶栓后注意有无出血并发症的发生，若出现穿刺部位出血不止，可采用抗血纤溶芳酸治疗。透析结束留置中心静脉导管者封管时用纯肝素溶解尿激酶封管，使肝素液中含尿激酶浓度为500u/mL.必要时行每周2～3次的溶栓治疗[5]

2.3.4高钾血症

服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂及高血糖时细胞内外液转移极易发生高钾血症，患者在家若出现口角、四肢发麻、脉搏较慢等症状，应警惕高钾血症，立即来医院就诊行紧急血液透析治疗。

2.3.5高血压、、心力衰竭

DN患者由于全身血管病变，易有容量依赖型高血压；；患者透析不充分，透析期间体重增长过快易发生心力衰竭，严格做好饮食控制，每天根据血糖浓度调整胰岛素剂量；严格控制透析期间体重的增长。告知服用降压药的患者透析当天暂停服用，以防止降压幅度过大导致低血压；患者出现胸闷、气紧、咳粉红色泡沫痰、大汗淋漓等心力衰竭症状，立即来医院就诊进行降压、抗心力衰竭、血液透析等治疗。

2.3.6 营养不良

DN患者由于血糖控制不良导致糖原异生和肌肉分解；蛋白质合成障碍及蛋白质丢失更易发生营养不良，所以患者必须控制血糖日常注意加强营养的摄入，应用EPO、输血浆改善贫血和低蛋白血症。

2.3.7感染

常见感染有肺部、尿路、浆膜腔及置管部位感染和糖尿病足。日常注意清洁卫生，注意保暖，预防感冒。尽量避免外伤，尤其是足部外伤，若外伤创面感染，就延长了创面愈合的炎症反应阶段，通过抑制白细胞功能、妨碍肉芽组织形成等诸多途径来影响创面的正常愈合过程，使糖尿病足溃疡难以愈合。发生糖尿病足溃疡，除局部清创、药物外敷外，最好能配合静脉滴注抗生素，以促进疗效。若疗效不佳，建议如广西壮族自治区人民医院内分泌科暨糖尿病足病治疗中心般使用负压创伤治疗[6]，应有不错的疗效。

2.3.8 视网膜病变

长病程、高血压、高血脂、高血糖及高尿酸是2型糖尿病患者发生微血管病变的主要因素[7]。视网膜病变是糖尿病微血管病变其中之一的表现，至目前，免费血液透析治疗政策还没能在我院落实，为避免视网膜出血，尽量劝经济条件差的患者使用出血危险性小的低分子肝素作为血液透析的抗凝剂而不用标准肝素。透析过程中注意观察有无出血现象。若患者在透析中或在透析间期出现视物模糊，应立即联系医师并积极治疗。动已存在视网膜病变，活动不方便者，在生活上给以细心的照料，透析前后均以接送患者。

2.4防治并发症的护理

2.4.1留置静脉双腔导管的护理

临床中一些直接穿刺困难而无法建立动静脉瘘管者或动静脉瘘管没成熟需立即行血液透析者以及生命期有限的尿毒症者，留置静脉双腔导管是目前最理想的血管通路。但透析间期带留置导管回家的部分患者，由于对导管维护知识掌握欠缺，遵医行为主动性不佳，回家后常出现导管进出异常、脱管、阻管、穿刺部位感染、局部渗血、导管阻塞等并发症[8]。为减少并发症的发生，①患者在置管后，护士密切观察插管处有无渗血、皮下血肿，有无血气胸等并发症。②血液透析时候，护士按长期带涤纶套深静脉留置导管的护理操作常规进行护理，若有血栓栓塞，予溶栓处理；透析后根据导管所标的容量行肝素钠原液封管，防止血栓形成。透析过程中还需密切观察其他并发症如出血、流量不佳、空气栓塞等的发生和及时处理。③指导患者自我护理，教会患者的自我观察，教会患者或家属更换敷料的操作，指导患者在家时若不小心弄湿或出汗多致穿刺口敷料湿时，及时消毒穿刺口，更换敷料，预防感染；指导患者不宜剧烈活动，穿脱衣服时小心，避免将留置导管拔出。一旦导管脱落，应立即压迫止血并及时就诊。透析间期长者，医护人员定期电话随访导管情况。

2.4.2动静脉内瘘的护理

动静脉内瘘是安全、理想的永久性血管通路。若病情允许，尽早建立动静脉内瘘。①内瘘术后2周指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟。内瘘成熟后第一次使用应由经验比较丰富的护士进行穿刺。定点穿刺易造成穿刺处皮肤变薄、松弛，透析时针眼处容易渗血。护士应避免在同一部位反复穿刺，一般可沿着内瘘的走向上下交替（绳梯式）进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右.②定点穿刺还易造成局部动脉瘤或局部狭窄 致内瘘闭塞。李彩凤等[9]的研究结论：糖尿病肾病或尿毒症合并糖尿病的患者容易发生动静脉内瘘栓塞，为防止内瘘血栓形成，患者透析结束后压迫止血力量不宜过大、包扎不宜过紧及内瘘的压迫时间不要过久，一般压迫时间为15～20min。控制好血压，防止低血压及各种原因引起的休克，致血容量不足，造成内瘘闭塞。若内瘘闭塞，及时（闭塞时间<12 h）行药物溶栓治疗。③内瘘自我护理的指导：教会患者早期进行功能锻炼；造瘘侧手臂不能受压，不能测血压、不能佩戴过紧装饰物；造瘘侧手臂避免提重物；避免造瘘侧手臂外伤，以免引起大出血等。教会患者自我判断内瘘是否通畅的方法，以便早期发现问题，及时处理。

2.5饮食护理

DN血液透析患者的饮食原则为优质蛋白、低脂肪、无糖饮食。高血压者限制钠盐的摄入，尿少及高度浮肿者限制水分的摄入。限制单糖及饱和脂肪酸的摄入，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。提倡食用粗制米、面和适量杂粮，增加纤维素的摄入。忌食动物脂肪，少食胆固醇含量高的食物。早、中、晚三餐热量分配依次为1/5、2/5、2/5，或1/3、1/3、1/3。

2.6心理护理

DN血液透析患者由于其疾病的复杂性和特殊性，生理上和心理上均承受着巨大的痛苦。我们医护人员应做好医患沟通，争取家属的理解与支持，营造良好、轻松、愉快的透析环境使患者透析充分。增强患者的自信心，使患者能正确对待疾病，乐观生活，延长生存期，提高生活质量。

3小结

DN患者由于疾病的复杂性和特殊性，血液透析时及血液透析间期并发症多，我们医护人员应全面综合分析原因，认真细致地细致地护理，特别是在血液透析过程中必须加强监护，尽量减少并发症的发生，对可能会发生或已发生的各种并发症及时采取防治措施，最大限度地提高患者的生存率和生活质量。

参考文献：

[1] 李玲，覃学勇，廖明等终末期糖尿病肾病血液透析54例并发症分析[J].中国厂矿医学，2009，4.22（2）：158-159

[1] 李玲，覃学勇，廖明等终末期糖尿病肾病血液透析54例并发症分析[J].中国厂矿医学，2009，4.22（2）：158-159

[2] 李淑玉，文林华.16例糖尿病肾病行血液透析病人的护理[J].全科护理，2010，11（196C ）：2861-2862

[3] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005，10

[4] 刘晓洁.终末期糖尿病肾病血液透析时护理进展[J].医学信息，2010，04：904

[5] 欧秀芳.长期中心静脉置管应用于血液透析的护理[J].当代医学，2010，10（219C）：115

[6] 颜晓东.徐国玲.钟玫等.负压创伤治疗糖尿病足溃疡及对周围组织氧分压的作用研究[j]广西医学，2012，11，1447

[7] 赵雪燕，2型糖尿病微血管并发症相关因素分析[J].中国当代医药，2013，3，20（7）：35

[8] 张莉，植飞雁，朱大江等，乳腺癌患者经皮外周静脉穿刺植入中心静脉导管的院外延续管理[j].微创医学，2012，7，4： 441

[9] 李彩凤，许树根，沈淑琼等，维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞影响因素分析[j].中国血液净化，2013，2，12（2）：80