山莨宕碱对创伤性ARDS的护理应用体会

李舒

【摘 要】目的：探索并总结山莨菪碱（654--2）预防严重胸部创伤并发休克与急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）的护理经验。方法：将167例严重胸部创伤患者随机分为治疗组：81例，对照组：86例；治疗组在综合治疗基础上早期应用山莨宕碱（654-2），按0.5mg∕kg∕h，直接静脉推注；观察休克复苏效果，ARDS的发生及治疗情况，及时向医生报告并把握减量及停药时机。结果：全組共发生ARDS39例，其中：治疗组13例，对照组26例，两组发病率比较有显著性差异（P<0.05，χ2=4.69）。结论：早期直接静脉推注654-2可缩短休克复苏时间；可降低ARDS的发生。护理关键在于严格呼吸道管理，把握给药剂量，准确观察病情，达到“化量”后及时减量及停药。

【关键词】严重创伤；休克；护理

严重胸部创伤后继发损伤―尤其是ARDS的预防在护理领域是新课题之一。我们在近十年的临床护理工作中应用654-2预防和治疗严重胸部创伤所导致的ARDS39例。预防和治疗效果明显，特报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：全组严重胸部创伤167例。随机分为治疗组81例，对照组86例；其中：男121例，女46例，年龄最大71岁，最小7岁。发生重度休克131例（78、4%）；ARDS共发生39例，发病率为23.35%，其中：治疗组13例（16.05%），对照组26例（30.23%）。

1.2具体伤情见表1。

2 护理方法

2.1抗休克治疗 全组均建立3条静脉通路，其中至少1条为深静脉通路，以快速灌注乳酸林格氏液为主（第1小时输入2000ml），根据失血量适当输入红悬夜（或冷沉淀）。血液最大稀释限度：红细胞压积（HCT）≥0.25。治疗组同时应用654-2，按0.5mg∕kg∕h 直接静脉推注。严密观察病情变化，达“化量”及休克复苏后逐渐减量至停药。

2.2积极配合手术治疗 及时做好各种急诊手术的术前准备及术后护理工作。全组急诊手术109例，包括：肺切除、肺支气管修补、双侧胸腔闭式引流术、颅内血肿清除术、腹腔脏器切除或修补术等。

2.3纠正低氧血症 以鼻气管吸氧、面罩吸氧以及经气管插管或气管切开吸氧，尽可能使SaO2在95%以上。

2.4呼吸道管理 内容包括：及时吸痰（吸痰管不拔出仍留置于气管内）、超声雾化稀释痰液及湿化气道、辅助排痰、以及气管内注药等。由于病人气道内存有不同程度的血性分泌物，易行成血性痰痂，因此，确保呼吸道通畅是纠正低氧血症的重要环节之一。

2.5 ARDS的治疗与观察 在综合治疗基础上，治疗组以654-2为主，按0.5mg∕kg∕h 直接静脉推注，辅以地塞米松30mg，氨茶碱250mg，Q8h，交替静推。当到达到“化量”即-呼吸频率减慢、面色红润、血压回升、SaO2提升后，及时、逐次减半654-2、及地塞米松、氨茶碱的用量，并逐渐延长给药时间。对照组在综合治疗基础上常规应用人工通气（PEEP）。

3 结果

3.1休克复苏时间 治疗组平均复苏时间为5.16±1.37小时；对照组平均复苏时间为8.26±1.58小时。治疗组休克复苏时间明显缩短。

3.2全组共发生ARDS 39例，发病率为23.35%，其中：治疗组13例（16.04%），对照组26例（30.23%），两组发病率比较有显著性差异（P<0.05，χ2=4.69）。全组死亡14例，总死亡率为8.38%； ARDS的死亡率为35.89%。其中治疗组死亡5例，其死亡率占治疗组的6.17%，占ARDS病例的35.7%。对照组死亡9例，其死亡率占对照组的10.47%，占ARDS病例的36%。两组死亡率比较无显著差异（P﹥0.05）。

4讨论

4.1关于ARDS：ARDS是以急性进行性呼吸窘迫与低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。严重胸部创伤特别是广泛肺挫伤、重度休克者ARDS的发病率明显增高。本组资料和文献分析显示，肺是全身器官中最易受累的靶器官[1]；而严重创伤、休克、和继发全身性炎症反应是ARDS的主要病变基础。预防ARDS的发生在于必须针对早期病理变化：①肺泡肺间质淤血水肿，②微小支气管痉挛，③肺泡萎陷，④肺内微血栓形成特点[2]。此阶段是临床治疗极易奏效的最佳窗口期，因此积极治疗原发病对预防ARDS的至关重要；而抗休克治疗同时加用654-2，可使ARDS的发病率明显降低。

4.2关于654-2作用机理：（1）改善微循环作用已被临床广泛应用[3-4]；（2）稳定溶酶[3]抑制炎性反应，（3）减少肺泡、支气管粘膜渗出并迅速提升血氧含量等，通过改善血管内皮通透性及加快微血管内血液流速并依据“伯努利”原理消除肺水肿。总之，654-2可针对ARDS的诱发因素和病理变化特点，从多种途径阻断其病理过程。关于654-2应用中的注意事项：654-2在微循环障碍时具有双重调节作用〔4〕可在休克早期应用，并未发生病人血压骤降情况；所谓“化量”是指654-2达到治疗效果的量，接近中毒的量。只要及时逐渐减量用药，是安全的。我们体会：654-2用药量不足或过早停药将使病情反复、使治疗复杂化。需更多的药量、更长的时间方能奏效。全组最大用量960mg，未发生毒、副反应。

5小结

ARDS是严重创伤、肺挫伤、重度休克再灌注后主要并发症之一。早期应用654-2可使休克复苏时间明显缩短；降低ARDS是发病率；在ARDS的治疗中也有明显、可靠疗效。呼吸道管理在重症胸部创伤救治过程中也是重要环节之一。

参考文献：

[1] 楮进海.创伤性ARDS的治疗进展（综述）[J].安徽卫生职业技术学院学报，2004 / 06

[2] 梁继河，朱云喜，李琦，等.山莨宕碱对创伤性肺损伤的防治作用的实验研究[J].中华医学杂志，1998；114：284-287

[3] 尹文，虎晓岷，梁继河，等.山莨宕碱对急性肺损伤时肺泡巨细胞分泌细胞因子的干预探讨[J].中国急救医学，2001；（3）：503-521

[4] 黄宝仁.创伤失血性休克的发病机理与山莨宕碱应用的探讨[J].中国医学理论与实践，1991年下卷，1693