18例有机农药中毒的抢救及护理

蓝天玉　王琴　张利红

急性有机磷农药中毒具有起病急、药物毒性较大、吸收速度较快、病情发展较迅速及死亡率高等特点，其死亡率在急性中毒者中为83.6%[1]。如急性中毒抢救不及时可导致心、肺、脑、肾等多器官的不可逆性损害，死亡率极高。尽早采取有效的救治措施的同时给予精心的护理能显著提高抢救的成功。我院急诊科2012年2月至2012年7月共抢救急性有机磷农药中毒伴心跳呼吸停止患者18例，其中成功救治16患者康复出院，本文将我院成功救治的护理体会进行总结，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般临床资料 我院急诊科共救治18例伴有心跳、呼吸停止的急性有机磷农药中毒患者，其中男6例，女12例，年龄18—46岁，平均年龄（28.4±8.2）岁。口服农药中毒15例，皮肤黏膜接触性中毒3例。所有患者均表现为不同程度的神志不清，面色苍白，全身大汗淋漓并有浓烈的大蒜臭味，双侧瞳孔针尖样缩小且对光反射消失，呼吸较浅表，脉搏细弱，血压下降，口、鼻腔有大量的分泌物，两肺可闻及大量的湿性罗音。

1.2 抢救方法 患者入院后立即清理口、鼻腔内的大量分泌物，保持呼吸道通暢，进行心电、血压监测，建立有效静脉通道，采用自动洗胃机快速洗胃，在给予5mg阿托品、0.5mg胆碱酯酶复活剂（解磷定或氯磷定）及0.1g肾上腺素静脉注射的基础上行经口气管插管吸出大量血性痰，应用呼吸机辅助呼吸，高流量吸氧。心跳骤停者进行双向除颤。恢复自主心律后，在保持有效灌注压的前提下给予甘露醇及利尿剂脱水治疗脑水肿，头部放置冰袋降温，以促进脑复苏。应用纳洛酮等药物，并及时纠正酸中毒，调节水、电解质平衡；应用抗生素控制肺部感染，预防消化道出血。保护肝、肾功能，加强各项监测。持续洗胃至胃液转清，并留置胃管以定期冲洗。反复静脉注射5mg阿托品，每隔5min注射1次，直到出现阿托品化。静脉注射0.15 mg胺碘酮。插导尿管引流出血性尿液，请ICU及血液透析中心会诊后，使用球囊辅助呼吸，心电监测，送至ICU进一步救治。

1.3结果 18例急性有机磷农药中毒伴有心跳呼吸停止的患者经急诊有效抢救和护理后，有2例因中毒时间过长，已经出现了胆碱酯酶老化而抢救无效死亡，有16例抢救成功，送至ICU进一步治疗，各项指标恢复正常，1～2周后痊愈出院。

2 护理方法

2.1注重与患者家属交流 急性有机磷农药中毒绝大多系自服，也有皮肤吸收者。护理人员应主动与家属交流，了解病人情绪、有机磷农药的来源、种类、服用量及具体时间，以便于正确及时的抢救。

2.2维持生命体征 急性有机磷农药中毒患者如出心跳、呼吸停止，需立即进行心肺复苏，在有效胸外心脏按的同时，应尽快使用呼吸机辅助呼吸，高流量吸氧。呼吸功的维持对重度中毒患者具有非常重要的临床意义，能够为持有效的血液循环及解毒药物的使用赢得宝贵的时间。在用呼吸机辅助通气时，可根据患者PaO2、PaCO2的情对呼吸机的各项参数与模式随时调整[4]。16例患者进入ICU继续使用呼吸机4～6d后顺利停用。

2.3快速建立静脉通道 在进行CPR的同时，必须迅速建好两条有效静脉通道，一条供推注阿托品使用，另一条供注胆碱酯酶复活剂（解磷定或氯磷定）及纳洛酮等使用。射胆碱酯酶复活剂可使被抑制的胆碱酯酶重新复活。阿品作为有机磷农药中毒的特效解毒剂，其应用原则较为杂，必须按照下列原则给药，即早期、足量及反复使用；剂宜先大后小，重复给药的间隔时间亦应先短后长，增大剂时要快，而撤药应缓慢。在使阿托品化维持足够的时间同时又必须预防阿托品中毒，应在患者症状和体征基本失、病情稳定之后再逐步减量，直至停药。而且使用阿托的过程中，护士必须密切观察患者的意识、瞳孔、心率、体、呼吸、血压及呼吸道分泌物等变化，观察是否有“反跳现”及“中间综合征”等发生；并注意判断是否达到“阿托品化”，较为可靠的判断指标主要有口腔与皮肤干燥，体温偏，肺部湿罗音减少或消失等，瞳孔扩大与神志改变并不能为判断阿托品足量的标准[5]。本组患者在使用阿托品程中，严格遵守用药原则，密切观察患者病情变化，无阿托品中毒现象发生。

2.4充分彻底的洗胃 为了阻止有机磷农药继续经胃吸收，洗胃是抢救重度中毒的首要措施，而能否充分彻底清除胃内的有机磷将直接影响抢救的成功率。口服有机磷农药中毒伴有心跳呼吸停止的患者，在进行CPR的同时应及时彻底的洗胃，使用洗胃机24h持续洗胃至胃液转清，但因经胃黏膜吸收的农药可重新随胃液分泌至胃内，应留置胃管定期冲洗。洗胃常见的并发症主要包括急性胃扩张、水中毒、窒息、肺水肿、上消化道出血及电解质紊乱等。护士要密切观察，注意是否有并发症发生，以便及时处理。为了防止并发症，要注意插管的深度、洗胃液的温度及用量等[6]。

2.5加强救治过程中的基础护理工作 （1）应保持患者呼吸的通畅。有机磷农药中毒患者可造成呼吸道的分泌物增多，救治过程中必须及时清理口、鼻腔分泌物，行气管插管并反复吸痰，以保持呼吸道的畅通，而吸痰操作时需严格执行无菌操作原则，操作宜轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。（2）清洗皮肤。立即脱去患者被呕吐物污染的衣物及床单等，使用肥皂水清洗患者的皮肤（敌百虫中毒者除外）或温水清洗患者皮肤，防止药物经皮肤的吸收导致再次中毒。（3）留置导尿管。使用阿托品对抗有机磷中毒产生的M样作用，尤其是心跳呼吸停止的患者在忙于抢救时容易忽视了导尿，容易造成尿潴留；再者需通过导尿来判断尿量以指导甘露醇及利尿剂的使用。（4）加强口腔黏膜的护理。经口气管插管、插胃管等容易引起口腔黏膜的损伤，而应用阿托品治疗后可产生口干、发热及唾液分泌减少等，容易造成口腔感染。因而，需加强患者的口腔护理，保持口腔的清洁及湿润[7]。

2.6心理护理 有些自服有机磷农药者，往往不配合医生的治疗，必须耐心了解病人自服农药的动机的原因，从社会环境、心理方面进行分析，针对自杀者的不同情况，因势利导，因人而异地做好心理疏导工作，促其摆脱悲观厌世的消极情绪，消除其心理障碍，树立正确的人生观[8]。

2.7饮食护理 饮食护理是救治及护理工作中的重要环节之一。相当部分病人在洗胃（特别是使用电动洗胃机）过程中，易出现食管、胃粘膜损伤或胃出血；其反跳多发生在服毒后2～7天（临床上称为危险期），反跳原因复杂，在合理使用阿托品和复能剂的情况下早期进食，不会导致反跳的发生，相反还可以有效减少反跳的发生，提高抢救成功率，故主张早期进食[9]。其理由是早进食有利于胃肠蠕动，弥补因抗胆碱药物所致的消化腺分泌抑制和胃肠蠕动功能障碍，便进毒物从粪便中排出。宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品。

3 小结

综上所述，对伴有心跳呼吸停止的急性有机磷农药中毒患者进行抢救时，及早进行CPR和气管插管是成功救治的关键措施，彻底清除有机磷毒物是成功救治的基础，而合理应用阿托品与胆碱酯酶复活剂是成功救治的保障，但综合治疗、密切观察病情及加强基础护理是抢救成功必不可少的护理措施。

参考文献：

[1] 赵英.有机磷农药中毒中间综合征气管切开铜绿假单胞菌感染12例护理体会[J].山东医学，2009，49（17）

[2] 尚守芝.28例有机磷农药中毒昏迷救治体会[J].山东医学，2007，47（26）

[3] 李青荷.重度有机磷农药中毒呼吸肌麻痹机械通气的护理[J].南京医科大学学报（自然科学版），2006，26（11）

[4] 荣美华，闵祥兰，夏爱娟，等.有机磷农药中毒的急救与护理对策[J].现代预防医学，2005，32（11）：1563.

[5]周虹，翁春霞，王军女.有机磷农药中毒治疗中阿托品耐受相关因素分析及护理[J].护士进修杂志。2004，19（2）

[6] 李萍.39例急性有机磷农药中毒中间综合征的临床观察与护理[J].中国实用护理杂志，2005，21（6B）

[7] 陈友红，王茹春.以人为本的护理方法在急性有机磷农药中毒抢救中的应用[J].山东医学，2010，50（12）

[8] 方咏梅，李志玲.口服有机磷农药重度中毒患者开始进食时间的研究[J].中国实用护理杂志.2006，22（2A）