胰十二指肠切除术后出血的护理

杜璇　李畅　李少波

【摘 要】目的：分析总结胰十二指肠切除术后并发出血的护理观察与措施。方法：回顾48例行胰十二指肠切除术患者的临床资料，分析5例术后出血患者的出血原因。结果：5例行胰十二指肠切除术后出血的患者经积极抢救处理，均止血成功，康复出院。结论：加强胰十二指肠切除术患者的护理观察，及早发现术后出血，配合医生积极处理，有助于成功止血，促进患者康复。

【关键词】胰十二指肠切除术；术后出血；护理

胰十二指肠切除术是治疗胰头癌，十二指肠癌，胆总管下端癌，壶腹癌的有效手段，由于患者多存在严重梗阻性黄疸、凝血机制障碍、手术创面广泛渗血以及胰断端止血不彻底或术中分离血管方法不当，导致术后大出血，胰十二指肠切除术后出血的发生率较高，约2%—8%，病死率在30%—58% [1]。护士应熟练掌握胰十二指肠切除术的相关护理知识，加强病情观察，及早发现术后出血征象，配合医生积极处理，以促进患者康复。2010年5月～2012年5月，共行胰十二指肠切除术48例，术后出血5例，现将护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例，男30例，女18例，年龄38-81岁，平均52岁，胰头癌21例，壶腹癌15例，胆总管下端癌9例，十二指肠恶性肿瘤3例，均行胰十二指肠切除术。发生术后出血5例，男3例，女2例，年龄43-70岁，平均56岁，其中腹腔内出血2例，消化道出血3例。

1.2 护理方法 充分做好患者的术前评估，以便了解患者有无其他疾病的合并症；术前至术后做好连续动态观察病情，加强责任心，做好患者整体护理，及时发现异常情况，通知医师做好处理；加强各种引流管的护理，做好患者出血后的护理及心理护理等，以促进患者顺利康复。

2 结果

5例术后出血患者，消化道出血3例，予以药物保守治疗，腹腔内出血2例，经保守治疗止血成功1例，再次开腹手术1例，现均痊愈出院。

3 护理

3.1术前评估 护士要做好充分术前评估、准备，如评估患者的生命体征，心理状况，凝血功能有无异常，既往有无服用抗凝血药物，有无糖尿病，高血压心脏病等合并症，有无胃溃疡或胃肠道手术病史，对于已有胃部不适，消化道溃疡及凝血功能障碍的患者，配合医生进行相应的治疗措施，如应用胃黏膜保护剂，制酸剂等积极纠正，预防术后出血。

3.2 控制基础疾病 对于术前已有并发症的患者，助其改善心肝肾等各项功能，术前已有凝血功能障碍者给予积极纠正，遵医嘱补充维生素K1改善患者凝血功能。术后应用止血药物预防出血。

3.3 生命体征的观察 术后回房严格观察生命体征的变化，每15-30分钟测心率、血压、呼吸1次，连测4次，待血压、心率、呼吸平稳后改为每4小时1次，持续3天。每班接班者，严格交接患者生命体征、中心静脉压、尿量及出入液量情况。根据血压、中心静脉压、心率、尿量调整输液量及速度，准确记录24小时出入液量，注意患者神志，中心静脉压，皮肤颜色、温湿度等，观察是否有血容量不足的表现，如有异常及时报告医生处理并做好详细记录。

3.4 症状体征的观察 腹腔内出血多表现为腹痛、腹胀，术后倾听患者主诉，查看腹部情况，注意观察腹部切口有无敷料渗出及渗出液的颜色、量。观察患者有无恶心呕吐及呕血黑便，腹胀等情况，注意患者主诉。准确记录患者呕吐及黑便次数及呕血黑便量、性质、颜色等，如有异常及时报告医生处理并做好详细记录。

3.5 引流管的护理 观察腹腔引流管的引流情况，及时记录腹腔引流液的色、质、量；妥善固定，防止扭曲、折叠、受压、脱出等情况的发生；保持引流通畅，定时挤捏腹腔引流管，防止血凝块堵塞，引起引流不畅，影响病情观察及处理。患者留置胃管期间禁饮食，向患者及家属做好宣教，讲明胃肠减压及腹腔引流的重要性及注意事项，倾倒引流液时注意无菌操作，避免逆流引起感染。

3.6腹腔内出血的护理 术后早期腹腔内出血常为机体凝血较差导致创面渗血，以及血管结扎脱落所致出血，主要与患者术前多存在梗阻性黄疸，肝功能较差等状况，加之手术时间较长，术中出血较多，手术对于患者造成创伤较大等因素有关；术后晚期腹腔内出血常与胰瘘、胆瘘、腹腔感染、吻合口瘘等原因有关[2]。若腹腔引流管出现大量血性液体且颜色鲜艳，并出现口渴烦躁，脉率快，血压较低等提示腹腔内出血，有效血容量不足，立即建立2条静脉通路，遵医嘱应用止血药、血管活性药及输血、补液等措施，严重出血使用药物治疗不理想时积极配合医生再次手术。密切观察患者生命体征，神志，尿量，中心静脉压，切口敷料渗出液、出入量等情况并详细记录；准确记录腹腔引流液的色、质、量，并保持引流通畅；切口敷料渗出者，及时更换敷料，保持敷料外观干燥；安置患者平卧，勿剧烈活动，以免加重出血，同时做好患者的皮肤护理，避免压疮发生。

3.7消化道出血的护理 消化道出血主要为应激性溃疡和吻合口溃疡。由于吻合口止血不确切、消化液腐蚀致吻合口出血、胃空肠吻合口空肠侧因胃酸作用发生溃疡出血、根治性切除术后应激性溃疡出血[3]等原因引起。若患者出现恶心、呕血、黑便或胃管内出现血性液体时，提示可能出现了消化道出血。及时密切观察患者生命体征的变化及呕血、黑便的次数、量、性质并准确记录；若患者出现口渴烦躁，脉率快，血压低等有效血容量不足的表现时，立即建立2条静脉通路遵医嘱及时应用止血、扩容、升压等药物及输血等抢救措施；对于大量呕血的患者，保持其呼吸道通畅，平卧时头偏向一侧，及时清除口腔内异物及血液，避免误吸；保持胃肠减压引流通畅，便于观察出血情况，减轻消化液腐蚀吻合口；遵医嘱静脉应用止血药物、制酸剂如奥美拉唑等、必要时经胃管注入止血药物如冰盐水加肾上腺素或凝血酶等，注药前抽尽胃液，注药后夹管1-2小时，以免影响药物吸收；嘱患者禁饮食，以免加重出血，由于反复呕血易致口腔出现异味及感染，早晚间做好口腔护理，保持清洁；如需行胃镜以明确原因及止血者，护士配合医生做好准备；对于大出血或出血不止者，配合医生积极进行手术止血。

3.8术后预防 胰十二指肠切除术后腹腔出血常与胰瘘、胆瘘、腹腔内感染等原因有关，应积极预防。术后已有胰胆瘘者要保持引流通畅，应用抑制胰腺分泌的药物，禁饮食，补液，营养支持，维持水电解质及酸碱平衡，观察引流液的颜色、性状及量并做好记录，注意保护引流口周围皮肤，避免胰液对皮肤的损伤。70% ～90%的胰瘘可以经非手术治疗后治愈[4]。术后若发生腹腔内感染者要遵医嘱使用抗生素并注意保持引流通畅，更换引流袋时严格无菌操作，防止引流液逆流。术后预防消化道溃疡，遵医嘱应用胃黏膜保护剂，制酸剂等。

3.9心理护理 及时向患者及家属讲明发生腹腔内出血及消化道出血的原因，给予应用药物的作用及目的，告知患者及家属各种仪器的作用及其重要性，勿随意搬动心电监护仪等机器，告知引流管的作用，应保持引留通畅，妥善固定，防止扭曲、折叠、受压、脱出等情况的发生。由于突然大出血，特别是呕血黑便时，患者紧张、恐惧、焦虑，如不及时进行心理疏导，会加重患者的生理及心理负担，导致出血症状加重从而形成恶性循环，因此做好心理护理，安慰患者消除紧张恐惧心理，做好有效沟通，根据不同的患者做好个体化心理护理，使其消除紧张恐惧心理，减轻心理负担，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理工作。

4 讨论

胰十二指肠切除术是普外科复杂的大手术之一，由于其手术时间长，创伤大，吻合口多，较易出现术后出血，护士应具备良好的素质与专业知识，加强责任心，细心观察患者病情，做好患者整体护理，及时发现异常情况，通知医师做好处理，积极配合医生抢救大出血患者，做好抢救工作，术前至术后做好连续动态病情观察可以提高胰十二指肠切除术后出血患者抢救的成功率。

引流管的护理在胰十二指肠切除术后出血患者抢救中显得尤为重要，认真准确记录各种引流液色、质、量及患者的出入量，可以便于及早发现术后出血征象，及时通知医生处理，积极做好抢救配合工作。

心理疏导在胰十二指肠切除术后出血患者抢救中也是需要关注的，由于疾病长期的困扰加之手术时间较长，术后大出血，且并发症较多等原因患者多紧张焦虑，缺乏信心，护士主动与患者沟通，鼓励患者说出其内心感受，以便了解患者的心理变化，耐心解释疾病发生的原因，给予心理支持，安慰患者的紧张情绪，做好心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗护理工作，以促进患者顺利康复。

参考文献：

[1] 张健，韩广森，赵鹏程，等.胰十二指肠术后出血原因分析及防治[J] .医药论坛杂志，2010，31（21）：37.

[2] 刘珂，秦成坤，崔现平，等.胰十二指肠切除术后出血8例诊治分析[J].中国现代普通外科进展，2012，15（4）：321.

[3] 赵洁，李银霞.胰十二指肠切除术后出血原因分析及护理[J].护理学杂志，2009，24（24）：30.

[4] 陈妙贤，王若梅.胰十二指肠切除术后胰瘘患者的护理[J].当代护士，2012，1（中旬刊）；40.