中老年脑卒中患者吞咽障碍的护理干预

霍红燕　黄仙霞

脑卒中是中老年人的常见病， 吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，吞咽障碍是指食物（或液体）从口、咽、食管至胃的推进过程中受到阻碍[1]。由我科2009年7月-2010年12月收住脑卒中患者236例，其中，并发吞咽障碍的有68例，高达28.81%，严重影响患者营养成分的摄入，并易发生吸入性肺炎，影响治疗的整个过程；且目前对此尚无特异的药物，康复训练已成为治疗的主要手段。因此护理干预方案的尽早制订和实施对改善其吞咽功能，提高生命质量有着极为重要的意义。

1 资料

选择2009年1月- 2010年12月在我科住院治疗的脑卒中吞咽障碍患者68例，全部符合临床诊断标准，其中男41例，女27例，年龄在46岁～89岁之间。出血性卒中17 例，缺血性卒中51例；轻度吞咽障碍16例，中度吞咽障碍43例，重度吞咽障碍9例。

吞咽能力分级标准[2]： ①重度：完全不能经口摄入食物；②中度：一部分食物能经口摄入食物，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养；③轻度：轻度吞咽困难，完全能经口摄入食物；④正常：具有正常攝食吞咽能力。

2 护理

2.1 心理护理 做好心理护理是训练成功的基本保证，多数病人由于基本生理需求受到影响，加之对疾病缺乏正确的认识，易产生急躁、忧虑、易怒、恐惧和悲观心理，甚至产生拒食心理。护理人员应当注意这一心理变化，以高度的责任心和同情心，主动热情地为病人服务，安慰和鼓励病人树立战胜疾病的信心，同时要向患者及家属阐述预防吸入性肺炎及保证营养需求的重要性，解释具体的护理计划和实施方法，使患者和家属共同参与，最终使护理计划得以顺利实施。

2.2 鼻饲护理 ①重度吞咽困难病人及早给予鼻饲：由于病人咽喉肌麻痹，无法配合插胃管，应选择韧性较大的胃管缓慢插入，确认胃管在胃内后方可注入流质。开始鼻饲喂食量要少，少量多餐，使病人逐渐适应。每次200～300ml，以后可逐渐增加到最大量500ml，24小时不超过2000ml。喂食速度不应过快，每餐15～20分钟，喂食间隔2小时。每次喂食前先抽取胃液，如有宿食，则应暂停一次，并查明胃潴留原因； ②食物以富含蛋白质、热量、维生素的流质或半流质为主，如鲜牛奶、蛋糕、豆浆、鱼汤以及菜汤、肉汤等。鼻饲结束前用10～20ml凉开水冲洗胃管，防止胃管堵塞，胃管末端反折并用无菌纱布包好，胃管夹夹好，纱布每天更换，亦可选用带橡皮塞的鼻饲管； ③注意食物卫生，保持食物温度适宜，一般为38～40℃，可以将少许鼻饲液滴在手背感受温度，以免温度过高引起胃黏膜烫伤及过低导致腹泻。注意有无呕吐、腹泻、便血及腹胀等消化道症状，意识障碍者注意有无躁动不安及瞳孔改变，如有异常应停止推注，腹胀时注意了解有无低钾。腹泻多系灌注的食物富含脂肪、鼻饲量太多、温度过冷、细菌感染或消化吸收障碍引起。便秘时注意是否补液量不足； ④鼻饲管及餐具定期消毒：鼻饲管2～3周更换1根，拔管时要注20ml空气，以免将鼻饲管内残留食物于拔管时落入气管，拔管应于晚餐后进行，次晨从另一侧鼻腔插入，餐具每次用后洗净煮沸消毒。

2.3 康复护理

2.3.1 语言训练：语言障碍与吞咽有关，可积极训练病人用喉发“啊”、“马”或用咳嗽、吹火柴来诱导发音，通过声门开闭可促进口唇运动和声门的闭锁功能，有效防止误吸[3]。

2.3.2 咽部冷刺激：将冰冻的棉签蘸少许水或用冰冷的喉镜轻轻刺激患者的软腭、腭弓、咽后壁及扁桃体，刺激同时做吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日三餐前30分钟各做一次。

2.4 摄食护理

2.4.1 调整摄食的体位 ①坐位： 躯干垂直， 头轻度向前屈曲， 这种体位可最大限度地保护气管， 有利于吞咽动作形成。尽可能进食后保持此体位30 min。②仰卧位： 躯干45°仰卧，喂食者位于患者的健侧，该体位可促进残留食物从咽峡部排出，防止吸入气管。③侧卧位： 向健侧卧位，利用重力作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物残留于瘫痪侧。④平卧头偏向一侧： 由于病情特殊，如脑出血急性期需要平卧时，可采取此体位，防止误吸入气管。

2.4.2 调整食物的量和速度 提倡少量多餐，开始一般宜3-4ml流质饮食为宜， 然后根据病情逐渐增加至20ml左右，每次间隔30min左右，进食速度不宜过快，后一口应等前一口咽完后喂入。

2.4.3 调整食物的性质 根据吞咽障碍的程度及改善情况，原则上先易后难，糜状食物最易吞咽，正常固体食物最难吞咽，糊状液体不易误吸，稀液易误吸， 因此进食顺序为： ①糜状食物加糊状液体； ②细烂食物加浓液； ③正常食物加稀液，并兼顾食物的色、香、味及能量， 同时口服药物应碾碎调成糊状后服用。

3 体会

吞咽障碍患者是脑卒中患者常见的并发症，若不及时处理，不仅会造成机体营养代谢失调，还会因进食不当引发吸入性肺炎，严重者可危及生命，甚至窒息死亡。采取积极有效、切实可行的护理干预，能显著改善患者的吞咽功能， 提高患者的生存质量。

参考文献：

[1] 杨莘. 神经疾病特色护理技术[M].科学技术文献出版社2008：63

[2] 刘妹华，韩英慧. 脑梗死致急性假性球麻痹的早期康复护理64例.实用护理杂志，2002，8（8）：8.

[3] 何静杰，崔利华. 1661例吞咽障碍患者吞咽功能训练疗效分析[J].中国康复理论与实践，2001，7（2）： 80-81