重症监护病房呼吸机相关性肺炎的护理

丁玲

【摘 要】目的：探讨重症监护病房内呼吸机相关性肺炎的病因及护理对策。方法：收集重症监护室内行机械通气患者120例，其中符合VAP诊断标准42例，男性22例，女性20例；年龄最小的16岁，最大的82岁，最短通气时间48小时，最长通气时间1512小时.对其进行临床资料、病原菌分布情况分析。结果：重症监护室VAP发生率35% ，病原菌的阳性率100% ，其中G-菌占96.O5 。结论：积极做好重症监护室内常规护理的同时，采取有针对性的护理措施，可有效切断呼吸机相关性肺炎的感染途径，降低感染发生率。

【关键词】重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；护理

建立人工气道进行机械通气是临床上抢救呼吸衰竭等危重病人的最重要的呼吸支持手段，而呼吸机相关性肺炎（Ventilatoe associated pneumonia，VAP）是指在气管插管和机械通气治疗后48h后发生的肺炎，随着此项技术的广泛应用。呼吸机相关性肺炎的发生率也逐步上升，根据国内文献报道VAP发生率大约为9%～68%，病死率24%～76[1] 因此临床护理工作尤其重要，回顾分析我院重症监护室（ICU）机械通气病人发生VAP的相关因素以及具体护理措施，现总结如下：

1 一般资料：收集我科2012年10月至2013年04月重症监护室行机械通气时间在48小时以上的患者120例，VAP诊断标准：根据中华医学会呼吸学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，患者使用机械通气48小时后或撤机拔管48小时内，肺部实变体症和（或）可闻及湿性罗音音，x线胸片出现新的或进展性肺部浸润性病灶，同时具备下列条件之一体温>38℃ ；呼吸道有脓性分泌物；：外周血白细胞总数增高（WBC>10.0X109L）或降低（WBC<4.0×109/L）；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。符合诊断标准的病例42例，其中男性患者22例，女性患者20例，患者年龄16岁～82岁，原发病为呼吸系统感染性疾病12例，非呼吸系统感染性疾病108例。23例患者气管切开，97例患者经口鼻气管插管，均经鼻留置胃管，机械通气时间48-1512小时，VAP病例感染率为35% ，病原菌的阳性率100% ，其中G-菌占96.O5 %。

2 VAP发生的相关因素

2.1 患者本身因素 由于重症监护病房患者一般长期卧床、年龄偏大，营养状况差，患者体质弱、抵抗力下降，部分患者合并有基础疾病：恶性肿瘤以及慢性阻塞性肺疾病，增加患者肺部感染的机会。

2.2 医源性因素

呼吸机管路的污染 重症监护室内呼吸机回路雾化器的污染，以及呼吸机管路消毒灭菌不彻底，根据监测结果：部分呼吸管路内在接近插管处的冷凝水中平均细菌高达210 cfu/m [2]，患者变动体位，污染的冷凝水直接流人下呼吸道内造成感染。在给于患者气管插管、气管切开建立人工气道时，操作不当造成患者气道黏膜的缺血、损伤；可以造成局部感染、细菌扩散。在给患者吸痰过程中吸痰管有污染而造成感染，传统开放式吸引，吸引过程中气管内的分泌物易播散到周围空间引发交叉感染。

2.3 环境因素 重症监护病房空间相对局促，同时由于患者的病情一般较危重，侵人性操作多，床边隔离落实不到位，亦使交叉感染发生的可能性增加。

2.4 药物影响 病患者在治疗基础病时各种制酸剂的应用，造成胃液pH值上升，导致细菌繁殖逆行到咽部定植、扩散，一般其他抗生素、激素的应用又可能造成，菌群失调、真菌感染的可能；

3 护理措施

3.1 缩短机械通气时间，我们知道，机械通气操作时破坏了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障，以及呼吸机及其附件的污染增加呼吸机相关性肺炎发生率护理人员保持患者气道畅通，及时清除气管内分泌物，加强对呼吸机管道消毒工作，定时更换呼吸机管道，吸痰操作动作要规范，操作时间尽可能短，对预防和控制感染极其重要。尽可能把握脱机的时机，缩短患者的呼吸机的应用时间。

3.2 保持患者呼吸道通畅：注意患者病情的观察，患者出现呼吸窘迫、痰鸣音明显、血氧饱和度突然下降，且呼吸机显示气道压力升高时，护理人员要及时吸痰，注意患者吸痰后心率和SpO 2的变化，必要时可再次吸痰处理。给于患者气道雾化吸人，稀释痰液，防止痰栓堵塞气道，易于咳出，而增加肺部感染的发生率；定时给于患者人工拍背，使痰液从两侧肺底向中心集中，避免沉积在肺底部，利于痰液排出；

3.3 注意环境的消毒隔离，病房每月做空气培养，护理人员做到每日用含氯消毒剂擦拭桌面、地面，病房用紫外线消毒每日消毒处理。工作人员进入监护室换工作服，戴口罩，更换鞋，严格手卫生，要严格限制探视人员数量。

3.4 合理使用抗生素 我们知道长期使用广谱抗生素易导致患者耐药菌株增加，进一步患者会出现菌群失调，菌群移位等。临床上应该根据药敏实验结果合理选择使用抗生素，应尽量缩短抗生素使用时间，预防获得性感染以及多重耐药菌传播。

3.5 加强营养支持 机械通气患者一般同时会伴随有负氮平衡等代谢异常，患者营养不良，抵抗力降低容易加重感染。患者的高血糖以及负氮平衡同时又可以诱发和加重肺部感染的发生。对于机械通气患者均应给予足够的营养支持，情况允许给于患者肠内营养，必要时可以给于肠外营养，同时注意定期复查患者的肝肾功能以及水电解质和酸碱的平衡，及时纠正其紊乱。

参考文献：

[1] 李洪涛，张天托.呼吸机相关性肺炎危险因素研究[J].国外医学：呼吸系统分册，2004，24（5）：336—338.

[2] 贾巧芝，贾艳梅，刘鹏珍.呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防[J].I临床肺科杂志，2011，16（4）：603—604.