腭咽阻塞器在语音障碍矫治中的应用

朱静涛　闫海鑫　白冰

[摘要]目的：探讨应用腭咽阻塞器对腭咽闭合不全（VPI）语音功能障碍的治疗方法及临床疗效。方法：应用腭咽阻塞器治疗VPI患者12例，分别于治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月和1年，检测VPI患者的语音清晰度并进行分析。结果：应用腭咽阻塞器治疗的VPI患者的语音清晰度与治疗前比较有显著性差异。结论：腭咽阻塞器治疗腭咽闭合不全具有恢复语音功能的作用。

[关键词]腭咽闭合不全；语音障碍；腭阻塞器

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）08-0-03

腭咽闭合（Velopharyngeal Closure，VPC）是指在吞咽、吹气或说话等动作时，腭咽腔通道的暂时性关闭。腭咽闭合可分为闭合完全和闭合不全二类。闭合完全是指正常人在吞咽、吹气和发大多数音时，腭咽腔能完全关闭；而闭合不全（Velopharyngeal Insufficiency，VPI）则有生理和病理两种。生理的VPI是指正常人在发鼻辅音和某些元音时，腭咽腔不能完全闭合，留有大小不等的间隙；病理的VPI较为常见的原因是先天性腭裂畸形。通过鼻咽纤维镜和X线动态摄影等观察手段，可以将腭咽闭合功能不全的机制分为3类：①咽侧壁运动良好，软腭运动不足；②咽侧壁运动不足，软腭运动良好；③咽侧壁及软腭运动均不足[1]。腭裂治疗的主要目的是通过手术方法关闭裂隙，尽可能延长软腭，缩小咽腔，重建良好的腭咽闭合功能，从而获得清晰可懂的语言。但当患者先天条件较差：如腭裂隙过宽、组织严重缺损、软腭过短；全身情况不具备手术和麻醉的条件；已经过手术治疗的患者，因为局部软组织瘢痕严重，腭裂缝合处又有裂孔，无法再行修补术；因神经系统疾病引起软腭麻痹等均可采用修复方法进行矫治。除了以上情况，腭裂术后许多患者仍存在不同的语音障碍，主要与腭咽闭合不全和不良发音习惯有关[2-3]。为了纠正VPI并获得足够的语音清晰度，笔者采用腭咽阻塞器治疗12例VPI患者，并定期观察治疗效果，现报道如下。

1 材料和方法

1.1临床资料：随机选择2009年2月～2012年8月以“发音不清”为主诉就诊的腭裂患者12例（男7例，女5例），年龄5～23岁。其中未做腭裂修补术患者1例，术后患者11例。所有研究对象均为非综合征型唇腭裂患者，能用普通话进行交流，无听力减退或听力障碍病史，未接受过语音治疗。

1.2腭咽阻塞器的制作与应用：①常规检查、诊断后，采用表面麻醉法取得深延到腭咽部的完整的初步印模；②灌注模型、修改模型；③模型设计：在双侧磨牙上设计固位卡环，个别固位力差者增加固位卡环；④初步测量腭托后界至咽后壁距离，在制作的铸造腭基板上制作连接杆；⑤在连接杆的远端根据鼻咽镜检查VPI孔大小、形状，应用齿科打样膏初步制作语音球。可选用鼻咽纤维内窥镜或头颅侧位X线摄影的辅助方法确定语音球的位置（一般在第一颈椎处），然后在冷却的打样膏上均匀添加软基板蜡（Soft Plate Wax， GC Corporation，Tokyo，Japan）进行二次印模。常规进行上部印模制取及获得牙合关系记录制作语音球。语音球（甲基丙烯酸甲酯制作） 的周缘用有弹性的有机硅橡胶材料成型。发音时阻塞腭咽漏气孔，不发音时气流可自由通过，患者无呼吸不畅和其他不适；⑥每30～60天复诊1次，在鼻咽镜下进行语音球的调改。

1.3 语音判听：令患者朗读《汉语腭裂语音表》4在确认研究对象完全认识所有汉字后，请其大声朗读。对不能识字的研究对象，采用语音治疗师带读、患者跟读的形式，要求每3s读一个汉字，采样并录音。录音时研究对象與话筒保持10cm距离，每个研究对象的音频以MP3的格式用一个独立文件保存。

由8名大学生担任判听工作，平均年龄21岁。均无听力减退或听力障碍病史，并且在本研究之前未听过腭裂语音。在判听之前，首先确认所有判听人员能够准确认读表中的汉字。将判听人员分为两组，每组4人。每组判听人员都在1天之内完成所有判听工作，中间休息2h。每个判听人员判听两遍，以检测判听人员自身判听结果的一致性。

1.4分析：①言语清晰度（speech intelligence，SI）=被正确识别的汉字数/判听汉字的总数×100%；②口鼻腔封闭密合性（Oronasal Seal，OS）：将阻塞器就位后，嘱患者将50ml清水含入口中鼓漱10s，观察鼻腔有无水流出。

2 结果

2.1 阻塞器治疗前后SI的变化：12例VPI患者经过腭咽阻塞器治疗后， 在修复1个月后SI均显著增高；在修复3个月后与第1个月相比略有增高；在修复6个月、1年后SI数值基本稳定，SI数值见表1。腭咽阻塞器治疗后，12例患者语音功能均得到改善，达到语音正常或基本正常。其中去除阻塞器后，达到语音正常者3例（25%），基本正常者6例（50%），共占75%；另有轻度异常者2例（16.7%），中度异常者1例（8.3%），见表1。

2.2 阻塞器治疗前后OS的变化：腭咽阻塞器治疗前，患者水鼓漱时鼻腔均有水流出。阻塞器治疗后OS均有较大的改善。

2.3 典型病例：某女，18岁，上腭后部硬、软腭全层腭裂，未做腭裂修补手术。以改善发音为主诉就诊。常规检查、诊断后，采用表面麻醉法取得深延到腭咽部的完整的初步印模；常规制作上颌铸造支架，在支架后缘上制作连接杆，根据鼻咽镜检查VPI孔大小、形状， 应用齿科打样膏初步制作语音球；在冷却的打样膏上均匀添加软基板蜡进行口内二次印模，获得精密的功能性印模（如图1～2）；常规进行上部印模制取及获得牙合关系记录制作语音球（如图3）。

3 讨论

先天性腭裂是比较常见的先天性发育畸形之一，腭裂序列治疗的目的是关闭裂隙，重建腭咽闭合功能，通过语音训练最终达到正常语音。在序列治疗当中关闭裂隙、重建腭咽闭合功能是获得正常语音的解剖基础。但在临床上经常可见腭裂修复术后腭部形态良好，但患者仍有较明显的语音障碍。

鼻化元音是腭裂语音的最重要特征之一，是带有鼻音音色的元音。它是发口元音时的同时下降软腭，打开鼻腔通道，引入鼻腔共鸣所产生的一种元音。从声学上讲，声道中加入了额外共鸣腔（鼻腔），则在声音的传输过程中出现负的共振峰或称之为反共振峰，数学术语称共振峰为“极”（poles），称反共振峰为“零”（zeroes）[5]，过高鼻音及其程度是腭裂语音评价和治疗的核心内容之一。分析其产生的原因有以下几点：①由于手术前存在的口鼻腔相通以及手术后的腭咽闭合不全都能够造成发音时口腔压力的不足，口腔气流进入鼻腔，口音转变成鼻化音或鼻音；②由于口鼻腔相通导致患者在发音时代偿性抬高舌体，封闭口鼻腔裂隙，而术后发音方式没有进行及时的调整。另外由于口腔压力不足和鼻腔漏气，还产生了一些特殊的与正常发音动作无关的表情运动[6]。

VPI患者语音口腔-鼻腔平衡破坏，以致语音功能障碍，临床上要依据序列治疗的理念进行语音训练[7]。阻塞器治疗VPI的目的在于使VPI患者发音过程中具有正常压力，以便形成正常口腔发音习惯，为语音训练纠正不良习惯创造良好的條件。发音时，阻塞器小球周缘与咽侧壁、咽后壁及上抬的软腭相接触，完全阻塞了有腭咽闭合不全所致的漏气孔，达到暂时性腭咽闭合。阻塞器小球刺激周边腭咽肌肉并增强肌肉的收缩力，使腭咽孔逐渐缩小。在笔者进行的修复过程中，应用软基板蜡进行功能印模的制取，此软基板蜡的主要性能是凝固点-48.5℃，软化点-71.0℃，加压短缩率-3.1%（25℃）、91.3%（37℃）、95.5%（45℃）；此性能使蜡可以在口腔37℃左右可以长期（0.5-1h）保持半流动状态，在口腔内可以获得精密的功能性印模；将二次印模取出后需要在凉水中浸泡使软基板蜡硬固。

在应用阻塞器恢复腭咽闭合功能后，在第1个月患者的SI与OS均有显著的提高，提示患者经过一段时间的语音训练可以获得正常的发音方式与语言习惯；在第3个月时的SI值较第1个月有轻微的增加；而在第6个月和1年数值基本稳定。1年后去除阻塞器后，达到语音基本正常者占75%；而未作腭裂修补术的患者去除阻塞器后语音没有明显的恢复。阻塞器球一般在第一颈椎处，如位置过低时会引起异物感与吞咽障碍；语音球过大则在静止状态下与腭咽组织接触过紧、影响气流通过、呈开口呼吸状态， 运动时则会感到聘咽部受压刺激性疼痛。发音时，阻塞器球周缘与咽侧壁、咽后壁及上抬的软腭相接触，完全阻塞了腭咽闭合不全所致的漏气孔，达到暂时性腭咽闭合[8]。阻塞器小球可以刺激周边腭咽肌肉并增强肌肉的收缩力，使腭咽孔逐渐缩小。阻塞器球的外层选用有弹性的硅橡胶材料成型， 可使周围软组织少受损伤， 腭咽闭合功能更完善。

综上所述，阻塞器对于恢复腭咽闭合不全患者的语音获得了满意的效果，是获得理想语音功能的简单快捷的修复方式。

[参考文献]

[1]刘晖，刘善学，袁文化.鼻咽镜和X线技术研究腭咽闭合的现状[J].国外医学口腔医学分册，1986，13（3）：163-166.

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[8]孙桂兰，陈春霞，陈建治.腭咽阻塞器在腭裂术后腭咽闭合不全语音障碍中的治疗作用[J].实用口腔医学杂志，2003，19（5）：503-505.

[收稿日期]21012-11-03 [修回日期]2013-01-07

编辑/何志斌