丘脑出血破入脑室的治疗分析

李万义

【摘要】 目的 研究单侧脑室及血肿腔外引流与双侧脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室的方法与疗效比较。方法 2008年3月至2013年3月对学习医院与本院48例高血压致丘脑出血破入脑室患者采用钻孔或锥颅的方法，分别将25例与23例分成治疗组（Ⅰ）与对照组（Ⅱ），治疗组为血肿软通道置管引流加对侧脑室钻孔引流，对照组为双侧侧脑室钻孔引流，术后均注入尿激酶治疗。结果 治疗组Ⅰ临床疗效明显高于对照组Ⅱ，治疗组Ⅰ术后并发症明显低于对照组Ⅱ，P<0.05，差异均有统计学意义。结论 采用单侧脑室与血肿腔引流比双侧脑室引流术后，血肿清除时间缩短，脑积水数量减少，死亡率降低。该术式简单，快捷治愈相对较高，是治疗丘脑出血破入脑室的有效方法。

【关键词】 丘脑出血破入脑室；血肿腔；侧脑室；钻孔外引流

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.104 文章编号：1004-7484（2013）-08-4203-02

高血压脑出血是神经外科的常见病，多发病，多急而重，尤其丘脑出血破入脑室是较为危重的一种类型。丘脑邻近侧脑室，血肿极易破入脑室系统。临床上除原发出血灶的表现外，还有脑室扩大，对周围重要组织结构如下丘脑或脑干压迫和刺激所产生的影响，以及出血堵塞脑脊液循环通路引起颅内压迅速增高的一系列表现，病情多较严重。近年来，笔者采用了血肿腔钻孔置管引流、脑室外引流结合尿激酶溶解血肿治疗高血压脑出血破入脑室系统，取得了一定的效果，现总结资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共48例患者，男27例，女21例。年龄42-73岁，平均56.4岁。均有高血压病史，最短2年，最长20年，平均10.8年，发病前血压增高。术前血压20-27/11-16kPa，平均23.8/14.1kPa。

1.2 临床表现及影像学检查 多起病急骤，迅速昏迷。清醒6意识模糊7例，浅昏迷15例，昏迷11例，深昏迷9例。伴有呕吐23例。GCS评分≥9分17例；GCS评分<9分31例。双侧瞳孔不等大13例，缩小20例，正常15例。均有不同程度的偏瘫及一侧或双侧病理反射（+）。本组病人全部经CT证实：丘脑和（或）基底节区脑血肿破入脑室。脑内血肿右侧27例，左侧21例，出血量20-45ml，平均33.8ml，中线结构移位21例，破入一侧侧脑室及三、四脑室21例，破入双侧侧脑室及三、四脑室17例。按王耀山的方法计算脑室血肿量，本组14-35ml，平均为25ml

1.3 治疗方法 一般在局麻心电监护下进行，也有部分在镇静或基础麻醉下进行个别在全麻下进行。对照组：行常规双侧脑室穿刺放置脑室引流管。治疗组：术前血肿CT下定位或CT片定位，避开头皮及颅内血管，标记穿刺点（最大血肿层面与经过血肿中心垂直矢状面反向延长线交点），颅钻或颅锥钻孔，先钻血肿腔再钻对策侧脑室颅。以颅钻为例介绍，平卧位标线（一般在颞叶钻孔）消毒局麻，钻孔垂直矢状面，钻孔后，脑室引流管在脑床震引导下垂直矢状面缓缓放入落空感后拔出针确认置入血肿腔，固定引流管。对侧经额脑室穿刺置管。两组均注入3-5万单位尿激酶溶生理盐水稀释成2-3ml，bid引流管注入，加闭1-2h后放开。

1.4 临床疗效评价标准 治愈：神经功能缺损评分减少91%-100%、病残程度0级；显效：功能缺损评分减少46%-90%，病残程度1-3级；有效：功能缺损评分减少18%-45%；无效：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损评分增加18%以上死亡。

1.5 统计学分析 采用统计学软件SPSS12.0建立数据库，通过卡方检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效情况的比较 见表1。

2.2 两组血肿清除时间的比较 见表2。

2.3 两组患者术后并发症的比较 治疗组Ⅰ术后脑积水，颅内感染各1例，对照组Ⅱ有肺部感染、颅内感染、继发性颅内出血各1例，脑积水3例，总发生率，明显高于治疗组Ⅰ，P<0.05，差异有统计学意义。

3 讨 论

丘脑出血破入脑室是高血压脑出血中较为危重的类型，约占所有部位脑出血的15%，出血后破入脑室的发病率为70%，死亡率50%[1]。位于基底节、丘脑区的高血压脑出血易继发脑室出血，破入脑室的血液可能会突破透明隔、穹隆和第三脑室顶，或穿过室间孔、导水管进入另一个脑室，或同时进入多个脑室，可产生急性梗阻性脑积水[2]。单纯侧脑室外引流，不能清除脑内血肿，且由于压力梯度的改变，更易形成脑疝。应先行血肿腔钻孔引流再行对侧脑室外引流，在颅内高压情况下易将血肿腔的积血吸出，并可将脑室内少量血回到血肿腔，再行对侧脑室穿刺引流，这样避免更多的血进入脑积液循环增加脑积水的几率，也减少了由于压力梯度改变成脑疝。血肿腔钻孔引流联合脑室外引流，术中抽吸，缩小了作为占位病变脑内血肿，同时减少了急性梗阻性的脑积水，缓解了颅内高压，减轻了脑受压，避免了脑疝，有效的防止了再损伤、再出血，促进了神经功能最大限度恢复，降低了死亡率和致残率。术中、术后使用的尿激酶能随脑脊液循环至远处有血肿的区域，如三脑室、中脑导水管、四脑室等处，溶解血肿并使其引流出，畅通脑脊液循环迅速恢复脑脊液循环，防止了血性脑脊液引起的脑血管痉挛，以及脑脊液吸收障碍引起的交通性脑积水[3]。

单侧脑室及血肿腔外引流比双侧侧脑室引流优点；①能直接减少血肿腔血肿，减少对周围重要脑组织的压迫。②血肿腔压力减小，流入脑室的血量减少。③注入尿激酶与血肿接触面大，疗效更确切，效果更明显。④减少脑疝的发。⑤脑积水的几率下降。⑥缩短病程。

这种术式简单，疗效可靠，费用低，适合老年以及体质差合并其它疾病患者，在基层医院可以推广。

参考文献

[1] 李泽华.开颅血肿清除与微创钻孔引流在治疗高血压性脑出血中的应用比较[J].吉林医学，2009，30（3）：265.

[2] 俞世勋，高敬龙，郭民霞.实用脑血管疾病.西安：陕西科学技术出版社，1997：332.

[3] 张中原，张窄军，何震，等.高血压脑室型丘脑出血的微创治疗[J].中国微创外科杂志，2007，7（7）：661-662.