糖尿病与冠心病的相关性

邓新春

冠状动脉粥样硬化（AS）性心脏病是指冠状动脉粥样硬化致使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）.心血管病死亡现已占我国人口死因的首位。由于社会经济发展和生活方式改变，冠心病和2型糖尿病（DM）发病率明显升高。研究探讨2型糖尿病合并冠心病的发生机制，对减少2型糖尿病的心血管并发症有重要意义。现结合近年来有关文献，对2型糖尿病合并冠心病的机制予以综述。

1 血糖升高

郑志雄等认为[1]：高血糖可引起动脉血管壁的胶原蛋白及脂蛋白中的载脂蛋白的非酶糖化和氧化，从而改变血管壁的物理性质，妨碍脂质的正常代谢。高血糖还可以抑制内皮细胞受损后的修复，导致凝血系统异常及纤溶系统障碍，这些都能加速冠状动脉粥样硬化的进程。控制血糖可以改善血脂紊乱等冠心病危险因素。

2 胰岛素抵抗和高胰岛素血症

流行病学研究发现：胰岛素抵抗（IR）及高胰岛素血症是冠心病及其它血管栓塞性疾病的危险因素[2]。

2.1胰岛素抵抗状态下，机体代偿性地增加胰岛素的分泌，以维持糖代谢的正常，然而这种以升高胰岛素为代价的后果可导致脂代谢紊乱，表现为高密度胆固醇升高和甘油三酯下降，其原因可能与继发性高胰岛素刺激肝细胞，加速极低密度脂蛋白胆固醇合成的释放有关[3]。脂代谢紊乱是冠心病的独立危险因素之一。

2.2 内皮素-1（ET-1）对血管具有收缩作用，高胰岛素血症可使受体活性及数目发生调节，使得受体介导的缩血管物质效应发生改变，从而产生内皮素-1的增敏作用[4]，增强内皮素-1的缩血管作用。

2.3 胰岛素作为一种生长因子，能刺激动脉壁细胞成分的生成和增殖，导致动脉硬化。在胰岛素抵抗时，纤溶系统功能紊乱，表现为纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子增高，血液呈高凝状态，易致血栓形成。

3 血脂代谢紊乱

冠心病和血脂的流行病学调查及近10年来开展的调脂药物的多中心大病例的观察结果表明血脂异常是冠心病发病危险因素之一[5]。2型糖尿病患者中有40%-50%合并脂代谢紊乱[6]。

3.1 糖尿病患者高水平的糖基化低密度脂蛋白（GLDL）可通过改变脂代谢途径，促进泡沫细胞形成和增强血小板聚集功能等，促进和加速冠状动脉粥样硬化的发生。糖基化低密度脂蛋白可以通过增加内皮细胞对单核细胞的粘附作用而加速冠状动脉粥样硬化的发生。内皮对单核细胞的粘附增加发生于脂肪纹病变且在斑块形成后粘附更多，一旦单核细胞粘附于内皮表面，即穿入内皮并定居于皮下，吞噬修复后的低密度脂蛋白（LDL）而变成泡沫细胞，一方面分泌细胞增殖因子导致平滑肌细胞增生，另一方面又使内皮细胞表面过多的内皮-白细胞粘附分子进一步增加其粘附，形成恶性循环，从而导致冠状动脉粥样硬化的发生和发展[7]。

4 血小板功能异常

有关研究表明[8]：糖尿病患者的高血糖，产生大量果酸胶，使体内自由基生成增多，引发花生四烯酸（AA）等脂肪酸过氧化生成脂质过氧化物（LPO），使花生四烯酸减少，脂质过氧化物增多，抑制前列环素（PGI2）合成酶，使花生四烯酸代谢异常，前列环素-血栓素A2（TXA2）平衡失调，血栓素A2生成增加，引起血小板聚集，血管收缩，局部缺血、缺氧，损伤血管内皮，使内皮素-1分泌增加。内皮细胞受损是冠状动脉粥样硬化的病理基础，长期反复的内皮损害，会产生慢性炎症病变，导致冠状动脉粥样硬化的发生。

内皮细胞一般较少分裂、增殖。当受到损伤刺激后，迅速分裂、增殖，这种表现为选择性一氧化氮（NO）作用受损。血管局部一氧化氮减少具有很大的危害性[9]：（1）使血管平滑肌内cGMP浓度降低，从而削弱机体的抗内膜增生作用；（2）使动脉壁孔减少，低密度脂蛋白透过血管时间延长，促进低密度脂蛋白氧化为氧化型低密度脂蛋白（OX-LDL）；（3）对局部血小板粘附、聚集的抑制作用减弱，易使局部血小板衍生生长因子，该因子可促使内膜增生和冠状动脉粥样硬化形成。

综上所述，糖尿病时，胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血糖、脂代谢紊乱、血小板功能异常等均为冠心病的危险因素，临床上有效地控制这些危险因素，对减少2型糖尿病并发冠心病的发生率有重要意义。

参考文献：

[1] 郑志雄，钱学贤.胰岛素抵抗与高血压病、冠心病及其治疗对策.人民军医，1998，41：280

[2] 李长贵，宁光，彭怡文，等。胰岛素、胰岛素原对胰岛素抵抗状态下HepG2细胞PAI-1分泌的影响。中华内分泌代谢杂志，1998，14：20

[3] 史亚菲，祝善俊，牛丽丽，等。高血压病患者血清胰岛素及其拮抗激素改变与冠心病的关系。中华心血管病杂志，1997，25：309

[4] 郄晓红，卢才义，王峰，等。胰岛素增强内皮素—1的缩血管作用，中华心血管病杂志，1997，25：65

[5] 顾复生。血脂异常-----心血管病防治中的重要课题。中华心血管病杂志，1997，25：163

[6] 廖志红，余斌杰。2型糖尿病患者代谢紊乱及其与血糖控制关系。中华内分泌代谢杂志，1998，14：277

[7] 洪华山，刘翼，王一波，等。糖基化低密度脂蛋白增加血管内皮对单核细胞的粘附作用。中华内分泌杂志，1998，14：280

[8] 杨刚毅，欧造国，刘纯，等。老年糖尿病患者血浆内皮素水平与红细胞脂肪成分和膜流动性改变关系。中华老年医学杂志，1999，18：364

[9] 赵兴胜，宋文桃，周银锁，等。一氧化氮与心血管疾病，医学综述，1999，5：27