后路椎板开窗减压手术方式治疗不合并腰椎不稳老年退行性腰椎滑脱症的疗效分析

沙吾提江卡斯木等

【摘 要】目的：观察后路椎板开窗减压手术治疗稳定性老年退行性腰椎滑脱症的中远期疗效。方法：49例退行性退行性腰椎滑脱症患者根据年龄分为A和B两组，采用后路椎板开窗减压术方法。所有患者未做融合及内固定术。采用日本骨科协会的评分系统（JOA评分）结合腰椎正侧位+动力位X线片所见，制定手术疗效判定标准。结果：随访18个月～66个月，平均36.4个月。A组，88%病人获得满意结果；B组，81%病人获得满意结果。随访未发现手术节段失稳者。结论：后路椎板开窗减压手术方式治疗不合并腰椎不稳的退行性腰椎滑脱症可取得良好的中远期疗效。

【关键词】老年退行性腰椎滑脱症；退行性腰椎不稳症；后路椎板开窗减压术

退行性腰椎滑脱症（Degenerative Spondylolisthesis简称DS）是中老年人常见疾病之一，临床上以腰4滑脱为多见。临床对该病的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。近年来随着内同定技术的进步及内固定器械的发展，“减压+融合+内同定”手术方式越来越广泛的被用于退行性腰椎滑脱症的治疗，虽然取得了良好的近期疗效，但越来越多的学者认为这种手术方式存在扩大手术创伤及增加医疗费用的弊端。相对而言，单纯后路椎板开窗减压手术方式具有创伤小、费用低的优点。本文总结我院从2007年2月一2009年2月年采用“责任”节段的后路椎板开窗减压手术方式治疗老年退行性腰椎滑脱症取得了满意疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料

共53例患者，其中49名患者获得随访，男18例，女3l例；年龄50一79岁，平均65.5岁。病程3个月-10年，平均3.4年；病程<1年8例，l～5年29例，>5年12例。合并高血压病11例，冠心病7例，糖尿病3例。入选标准：1.年龄在50-70岁；2.患有腰痛，单侧或双侧坐骨神经疼痛；3.经过影像学检查诊断为老年退行性腰椎滑脱（Ⅲ度一下，包括Ⅲ度）4.腰椎动力位片显示腰椎稳定者。排除标准：1.Ⅲ度以上腰椎滑脱症；2.不能接受手术治疗者。

1.2临床表现 49例患者均具有行走时臀部及下肢麻木、胀痛、肌肉抽搐等坐骨神经疼痛症状。其中37例有腰痛症状。21例伴有间歇性跛行。直腿抬高及加强试验阳性23例。小腿外侧或足背外侧或肛周区痛觉减退26例。症状体征在单侧35例，两侧交替12例。

1.3影像学改变 49例患者术前均经腰椎正侧位+动力位X线、MRI检查，部分患者行椎管造影、CT检查，以了解腰椎间盘退变情况，腰椎稳定性，椎间盘突出及椎管管狭窄部位、程度和范闱情况。单节段滑脱患者41例，两节段滑脱6例，三节段以上滑脱者2例。

中央椎管狭窄者12例，伴椎间盘中央型突出者10例，中央椎及神经根管狭窄者14例。黄韧带肥厚者37例。小关节明显增生肥大者52例。病节段以L4及L5椎体滑脱为主，占91.84%（45/49），8.16%（4/49）发生于L3-4节段。经腰椎过伸过屈位动力位片证实49例中均无腰椎节段明显不稳。足背内外侧或肛周区痛觉减退47例。症状体征在单侧35例，两侧交替12例。

1.4手术方法 根据术前临床表现定位，CT、MRI定性、定量及术中具体情况选择减压范围。单侧或双侧显露椎板，以田氏骨刀切除上一椎体下关节突内缘及下一椎体上关节突内缘，剥离咬除黄韧带，保护好硬膜和神经根，切开后纵韧带及纤维环，摘除髓核。神经根减压“以神经根为中心”的减压原则，松解神经根；减压彻底后生理盐水冲洗伤口，彻底止血，放置半胶管引流物。49例中41行单侧开窗，8例行双侧开窗；单节段41例，双节段6例，三阶段2例。单侧开窗者术后卧床3天戴腰围下地，双侧及双节段开窗者术后卧床1周戴腰围下地。

1.3术后处理及随访 术后伤口引流24～48 h，手术当日术前术后使用预防性抗生素静点，给予激素或脱水药3 d。术后1 d开始双下肢屈伸功能锻炼，2d开始腰背肌等长收缩功能训练；卧床3天后根据症状恢复情况佩戴腰围下床活动，1个月内腰围保护。术后6周、3个月、6个月以及之后每年摄X线正侧位、屈伸动力侧位X线片检查。

1.5 疗效评价 参照日本骨科协会的评分系统（JOA评分）。满分为29分，其中3种客观症状为9分，3种临床体征为6分，7种日常活动为14分。评分>25分满意。术前的JOA评分来自对病史资料的评估，术后的JOA评分来自随访过程中病人对自己症状的评价。改善率（%）=（术后评分一术前评分）/（总分一术前评分）×100%。

1.6统计方法 应用SPSS 14.0统计软件包处理数据：计量资料用X±s表示，采用t和F检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

本组病人最后随访评分结果见表1。

表I本组病例术前和术后JOA评分（n=49）为了明确手术时患者年龄对术后结果的影响，作者对本组手术时的年龄分为2个年龄组：A组50—59岁（平均55.1岁）；B组， 60岁以上（平均65.5岁），随访18个月～66个月，平均随访时问36.4个月，根据JOA的评分标准，>25分定为满意。A组，88%病人获得满意结果；B组，81%病人获得满意结果。

并发症：2例患者术后出现患侧的下肢神经牵拉症状，3周后自行恢复。1例于术后5天发现切口感染，经换药后痊愈。随访过程中无一例发现腰腿痛复发情况。

3 讨论

滑脱（spondylolisthesis） 一词来源于希腊文spondy（vertebral）和olisthesis（to slip），是指一个椎体相对于另一个椎体发生滑移[1-2] ，DS概念的提出过程始终伴随着对其发病机制的探讨。局部因素包括嵴间线低位、腰椎骶化、腰骶部骨性畸形、腰椎曲度的异常等与退行性腰椎滑脱有关[3]。Jacobsen等[4]研究发现体质量指数、年龄、脊柱前凸角与女性的退行性腰椎滑脱有关，而男性除了年龄外未发现相关因素。其他全身性因素如妊娠、卵巢切除术后造成雌激素水平的骤降、广泛的关节松弛，（雌激素受体的较高表达）等被认为与退行性滑脱有关[5]。

3.1 退行性腰椎滑脱与不稳关系的探讨

退行性腰椎滑脱是否合并有腰椎不稳，是否要进行内固定融合治疗至今仍存在争议；由于腰椎不稳很难被确切地定义，他是否包含着滑脱，虽然影像学评估脊柱的退变被广泛的应用，但是对于不稳诊断的有效性仍存在较大的争议。因为正常情况下的较大范围运动常和病理下的运动存在潜在的重叠。Panjabi等[6]对腰椎节段性失稳进行的重新定义，即在生理负荷下，脊柱的稳定系统将脊柱运动的中性区域维持在生理范围内的能力减退，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能忍受的疼痛。该定义提出的中性区的变化即在中性区域内，脊柱活动时受到的阻力较小，脊柱容易发生移位，在中性区域外，脊柱活动时受到的阻力明显增大，脊柱不易发生移位。所以中性区域的变化比整个脊柱运动范围的变化对发现腰椎节段性失稳更精确。

由于该定义强调了脊柱运动过程中的质变和脊柱的稳定系统在维持脊柱稳定中的作用而被广大学者所接受，以前因为不能测量活体的腰椎运动中性区，故限制了该定义的临床应用。Matsunaga等[7]于2000年报道了一组145例退变性脊柱滑脱10年至18年的非手术治疗结果发现，只有30%的滑脱程度上有加重，无神经症状组中76%的患者在随访过程中症状无加重，仍可继续非手术治疗；而有神经症状组中83%的患者在随访过程中其症状进一步加重而须行手术治疗。这从另外一个侧面也说明大部分滑脱后的节段间是稳定的，其并没有因为不稳而导致进一步的滑脱。本组患者均未行内固定融合，笔者认为老年退行性腰椎滑脱并不一定说明腰椎存在不稳，腰椎的不稳的病理变化到稳定时也可不发生滑脱的改变。同时，在何种不稳情况下将会发生滑脱仍需进一步研究。

3.2 老年退行性腰椎滑脱的治疗

老年退行性腰椎滑脱症的治疗方法很多，至今仍存在争论[8]；对于保守治疗无效、严重影响生活的那些患者应该考虑手术治疗。目前，椎弓根螺钉系统内固定已在临床上较为广泛地应用。椎弓根螺钉系统内固定的优点在于预防畸形的进展，减轻术后行走产生的腰背痛。容许对神经进行彻底的减压，促进融合，减少融合长度，恢复身体姿势和力学。有人认为减压同时进行融合和器械内固定会明显增加手术并发症，但是如果应用正确的手法完成椎弓根器械内固定，其潜在的并发症则大大降低。Bridwell等[9]进一步证实椎弓根器械固定加融合具有更好的疗效。然而，Thomsen[10]等的研究结果显示，采用椎弓根螺钉内固定组和不采用椎弓根螺钉内固定组均可以获得较高的临床满意率，2组之间并无显著性差异。本组采用单纯开窗减压手术，术后患者症状改善率也符合相关研究结果。同时腰椎滑脱是否需要复位和复位的程度也仍存在争议。Wilts认为滑脱小于25%无需复位；滑脱小于50%，也几乎不需要复位。有些学者认为滑脱的复位有利于改善腰骶部的畸形，恢复正常的椎管形态，但复位的并发症较高。经手术中应在充分减压基础上进行复位。此次研究对象稳定性退行性腰椎滑脱症，对“责任阶段”采取非复位非融合的后路椎板开窗减压手术方式，未进行复位及内固定融合，得出A、B两组患者满意率分别为88%和81%、JOA评分改善率与术前比较有显著性差异（P <0.05），均较术前明显改善，也与国外相关文献报道相一致。此次研究中以JOA评分评价疗效，结果显示以该方法治疗退行性腰椎滑脱症随着患者年龄的增长其疗效有所降低，我们认为可能是与患者年龄及全身其他影响因素有关，但也可取得取得中良好的中远期疗效。总的来说，后路椎板开创减压治疗不合并腰椎不稳的老年退行性腰椎滑脱症具有安全，创伤小，恢复快，费用低，病人易于接受等优点可加以推广使用。

参考文献：

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[4] Jacobsen S， Sonne-Holm S， Rovsing H， et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis： An epidemiological perspective： The Copenhagen osteoarthritis study.Spine. 2007； 32（1）： 120-125.

[5] Ha KY， Chang CH， Kim KW. et al. Expression of estrogen receptor of the facet joint in degenerative spondylolisthesis.Spine. 2005；30（5）：562-566.

[6] PanjabiMM.The stabilizing system of the spine[J].J Spinal Diseral，1992，5（4）：383—394.

[7] Matsunaga S·ljiri K，Hayashi K.Nosurgically lilan- aged patients with degenerative spondylolisthesis：A 10-to 18一year foIlow—up study[J].Neurosurg，2000，93（2 Suppl）：194—198.

[8]饶书城.脊柱外科手术学[M]0北京：人民卫生出版社，1993，411

[9] Bridwell KH，Sedgewick TA.Obrien MF，et a1.The role of fusion and instru- mentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis [J].J Spinal Disord，1993，6（6）：46l-465.

[10] Thomsen K，Christensen FB，Eiskjaer SP，et a1.The effect of pedicle screw instrumentation on functional out come and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion：a prospective，randomized clinical study[J].Spine，1997，22（24）：2813-2822.