肠道原发性非霍奇金淋巴瘤1例病例报告

李晓宇 刘有信 郑雪萍 赵文君 李新华 武军 徐永红

【关键词】 肠道原发性非霍奇金淋巴瘤；病例报告

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.137 文章编号：1004-7484（2013）-09-4908-02

1 病例资料

患者李世江，男，39岁。既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史。因“腹泻、腹痛1年，加重伴间断发热50天”于2012-11-16入院。患者于1年前疑不洁饮食后出现腹泻，每天大便3-4次，上午重。初为黄色软便，后为黄色稀糊便。伴腹痛，为左上腹阵发性绞痛，便后出现，持续数十分钟后自行缓解。于当地医院诊断为“慢性肠炎”，服用“消炎药”具体不详，无明显缓解。8个月前于我院就诊，行结肠镜检查示：“大肠弥漫性炎症，溃疡性结肠炎可能”，病理示“（回肠末端、盲肠、直肠）黏膜呈中度慢性活动性炎伴部分糜烂”，门诊诊断为“溃疡性结肠炎可能”，给予“艾迪莎、双歧杆菌”等治疗。患者因服用“艾迪莎”后腹部不适，未规律服药，自服“健脾益肠丸”。起初效果可，腹泻症状有所缓解，后期效果不明显，仍腹泻5-6次/天，为黄色水样便。50天前，患者饱食后出现腹泻加重，大便6-10次/天。夜间重，为黄色稀水样便。伴发热，体温最高38.5℃。轻度咳嗽，无咳痰。无畏寒、寒颤、盗汗。于当地医院就诊行胸部CT示“右肺上叶团块状影，可见胸膜尾征，考虑肺癌可能性大，不排除肺部炎症，建议抗感染治疗2周后复查胸部CT”。患者未系统诊治。发热持续5天后自行消退。但腹泻逐渐加重，每天腹泻10余次，水样便，粪便中有时含血样液体。无粘液及脓液。伴腹痛，为左上腹持续绞痛，程度较剧烈。伴腹胀、恶心、乏力、纳差、反酸、烧心。5天前与我院急诊就诊，查电解质示血钾2.2mmol/L，血钠130mmol/L，血常规示：白细胞18.66×109/L。中性粒细胞百分率77.94%，血红蛋白143g/L。腹部CT示“结肠肠壁增厚，轻度扩张，肠系膜淋巴结肿大，符合溃疡性结肠炎CT表现”。为进一步诊治收入我科。患者入院查体：T36.5℃，P75次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。重度营养不良，恶病质，言语无力，表情痛苦。全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。腹肌略紧张，左上腹压痛，无反跳痛。腹部无包块，肝脾肋下未及。Murphy征阴性。肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。入院诊断“腹泻原因：溃疡性结肠炎待排，消化道肿瘤待排，肺部肿瘤待排”。入院后给予艾迪莎口服以及积极营养支持治疗。复查血常规示：“白细胞26.05×109/L，中性粒细胞百分数87.5%，中性粒细胞计数22.78×109/L，淋巴细胞计数2.27×109/L，单核细胞计数1.86×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.11×109/L，血红蛋白140g/L”，CEA3.92ng/ml，CA-19999.04U/ml，白蛋白16.74g/L，血钾2.54mmol/L”。行胸部CT示“双肺多发片状影，肺转移瘤合并感染？建议治疗后复查”。大便常规“白细胞3-4/HP，脓细胞阴性，红细胞阴性，大便潜血阳性。”患者病情较重，一般状况差，考虑存在感染性休克，给予“哌拉西林他唑巴坦（派纾）”和“奥硝唑（奥立妥）”抗感染治疗，并请全院会诊。全院会诊考虑患者有进行性消瘦，肺部阴影，并有腹泻等情况。不排除“肺癌，类癌综合征”，建议行“右肺穿刺活检”。2012-11-23行右肺穿刺活检，病理示：“少量肺组织呈慢性化脓性炎，间质中-重度纤维化，抗酸染色（—）。”患者经止泻、抗感染、补钾、营养支持等治疗后，腹泻次数较前减少，血钾升至3.37mmol/L，白细胞降至9.05×109/L，中性粒细胞百分数73.5%。2012-11-28患者复查肠镜示：“回盲瓣粘膜充血水肿，回肠末端粘膜弥漫性水肿，绒毛粗钝，见两处斑片状充血区，最大直径约7mm。全结肠粘膜弥漫性水肿，粘膜下血管网显示不清，部分呈斑片状充血，两处表面糜烂，病变以升结肠、横结肠、降结肠为著，升结肠见一直径约6mm扁平息肉样隆起，另见一直径约1.2cm扁平息肉样隆起，乙状结肠及直肠见少许间断分布正常黏膜”。病理示“回肠末端、升结肠息肉样隆起，黏膜固有层内见多量淋巴样细胞弥漫浸润，细胞中等大小，形态一致，考虑为非霍奇金淋巴瘤”：免疫组化：CD20（+），CD3（-）CD10（-），Bcl-6（-），mum散在（+），CD5（-），CD21残留滤泡树突网（+），cyclinD1（-），CD7（+），Bcl-2（+），Ki-67阳性率>80%。意见为T细胞淋巴瘤。2012-11-29复查血常规“白细胞升至16.27×109/L，中性粒细胞百分数85.2%，中性粒细胞计数14.25×109/L，淋巴细胞计数1.49×109/L。单核细胞、嗜酸性粒细胞正常。外周血涂片检查：中性杆状细胞13%（正常值1-5%），中性分叶60%（正常50-70%），嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞正常，未见异性、幼稚细胞。患者最终诊断：“肠道原发性非霍奇金淋巴瘤（T细胞淋巴瘤）合并肺部感染”。患者诊断明确后自动出院，出院后1周死亡。

肠道原发性非霍奇金淋巴瘤（Primary Intestinal Non-Hodgkins Lymphoma，PINHL）是指一類原发于肠道黏膜内淋巴组织的恶性肿瘤，占胃肠道原发性淋巴瘤的17%-58%[1]。PINHL诊断依据Dawsons标准[2]：①全身浅表淋巴结未见肿大或有肿大而病理不能证实为恶性淋巴瘤；②外周血无异常及无幼稚细胞；③胸片或胸部CT未见有胸骨后或纵膈淋巴结肿大；④手术证实病变局限于胃肠道及引流区域淋巴结；⑤肝脾正常。免疫组化显示1个或多个B细胞标记者认定为B细胞来源，显示1个或多个T细胞标记者认定为T细胞来源。具体分型参照WHO2008年版血液及淋巴系统肿瘤分类标准[3]。分期标准参照Musshoff分期标准[4]：I期：病变局限于胃肠道；Ⅱ期：病变越过胃肠道向腹腔内发展，腹腔内淋巴结受累，范围不超过横膈；Ⅲ期：横膈双侧受累或外加侵犯一个结外器官或两者皆有；Ⅳ期：弥漫或播散侵犯—个或多个结外器官。结肠镜表现参照Myungs分类标准[5]分为5类：蕈伞型、溃疡型、浸润型、溃疡蕈伞型、溃疡浸润型。其病变范围按解剖学部位，分为小肠、回肓部、结肠、直肠及多部位。其中回盲部者包含单纯累及末端回肠30cm以内者；多部位指同时累及结肠及结肠外其他任意—个或一个以上解剖学部位者。另外参照Kim[6]定义，将病变分为局限性和弥漫性：局限性指病变仅累及1个肠道节段，弥漫性指病变同时累及2个或2个以上肠道节段。故该患者应诊断为“肠道原发性非霍奇金淋巴瘤，T细胞来源，Ⅱ期，浸润型”。病变多部位、弥漫性。

2 讨论

肠道原发性非霍奇金淋巴瘤（Primary Intestinal Non-Hodgkins Lymphoma，PINHL）是指一类原发于肠道黏膜内淋巴组织的恶性肿瘤，占胃肠道原发性淋巴瘤的17%-58%[1]。近年来其发病率不断增高，但病因不完全清楚，可能与病毒感染、自身免疫、遗传变异及其他肠道慢性炎症刺激有关[2]。原发性肠道T细胞淋巴瘤是原发性肠道非霍奇金淋巴瘤的一种主要病理类型[3]。相对于西方国家来说，亚洲及中东地区原发性肠道T细胞淋巴瘤比例较高，且发病年龄相对偏小，以外周T细胞淋巴瘤·非特指型和结外NK/T淋巴瘤为主[4]。

肠道原发性T细胞淋巴瘤缺乏特异性临床表现。据文献报道，主要以腹痛为最常见表现，其次为乏力、纳差、体重减轻、便血、发热、腹泻、盗汗等[5]。本病例临床表现不典型，以腹泻为主，主要为水样便，后期便数增多后粪便中出现少量血性液体。伴非特异症状：乏力和体重减轻，曾出现一过性发热，持续5天，未系统治疗发热自愈。因此只从症状进行鉴别有一定难度。

内镜活检病理检查是确诊肠道原发性T细胞淋巴瘤的重要方法之一。其内镜下多表现为弥漫性分布的多形性、多灶性、不规则溃疡及浸润样溃疡[6]。由于内镜活检取材表浅，病理检查多提示粘膜慢性炎症，难与炎症性肠病相鉴别，易造成漏诊。溃疡周围组织无明显炎症改变，首次活检确诊率仅10.5%，而反复多次活检后确诊率可以提高至57.9%[5]。本病例第一次肠镜检查见肠道弥漫性炎症，病理为“黏膜呈中度慢性活动性炎伴部分糜烂”，诊断为“溃疡性结肠炎可能性大”。相隔8个月后复查肠镜，肠镜下表现仍不典型，可见全结肠粘膜弥漫性水肿，病变节段性分布，表现多形性：斑片状充血、糜烂、扁平息肉样隆起。经年资高医师多部位、深凿样取材活检，病理证实为肠道原发性T细胞淋巴瘤。

该病例在诊断的过程中因肺部阴影、腹泻、便血曾被怀疑为“肺癌、类癌综合征”。肺腺癌或小细胞肺癌分泌5-羟色胺过多引起的哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻和皮肤潮红等表现称为类癌综合征[7]。该患者曾出现一过性发热，胸部CT示，“肺部阴影，可见胸膜尾征，肺癌可能性大”。结合患者有肺部阴影、腹泻、不能排除有肺癌类癌综合征可能，与之相鉴别需行胸部占位穿刺病理活检和胃镜检查。

原发于胃肠道的类癌可以表现为腹泻、便血、腹痛。

参考文献

[1] Kohno S，Ohshima K，Yoneda S，et a1.Clinic pathological analysis of 143 primary malignant lymphomas in the small and large intestines based on the new WHO classification [J].Histopathology，2003，43（2）：l35-43.

[2] Stanojevic GZ，Nestorovic MD，Brankovic BR，et a1.Primary colorectal lymphoma：an overview [J].World J Gastrointest Oncol，2011，3（1）：14-8.

[3] Uppenkamp M，Feller AC.Classification of malignant lymphoma [J].Onkologie，2002，25（6）：563-570.

[4] Li B，Shi YK，He XH，et a1.Primary non-Hodgkin lymphomas in the small and large intestine：clinicopathological characteristics and management of 40 patients [J].Int J Hematol，2008，87（4）：375-81.

[5] 冉文斌，歐阳钦.肠道原发性非霍奇金淋巴瘤85例分析[J].南方医科大学学报，2012，32（4）：534-538.

[6] 徐晓晶，吴叔明.21例原发性肠道非霍奇金淋巴瘤误诊分析[J].胃肠病学，2012，17（6）：325-328.

[7] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：121.