重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析

郭志强, 张劲松, 乔 莉



重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析

郭志强, 张劲松, 乔 莉*

（南京医科大学第一附属医院急诊科, 南京 210029）

分析重症监护病房（ICU）卒中相关性肺炎（SAP）患者的病原学分布特点及抗菌药物的耐药情况，为临床治疗提供参考依据。对2010年3月至2011年3月，收治在南京医科大学第一附属医院ICU的129例脑卒中患者痰标本培养及药敏结果进行回顾性分析。129例卒中患者中64例发生SAP，SAP患者中41例痰培养阳性，检出率为64.06%，共检出病原菌69株，以革兰阴性菌为主，共46株（66.67%），主要为鲍曼不动杆菌23株（33.33%）；革兰阳性菌11株（15.94%），主要为金黄色葡萄球菌9株（13.04%）；真菌12株（17.40%），主要为白色假丝酵母菌4株（5.80%）和光滑假丝酵母菌4株（5.80%）。鲍曼不动杆菌为多药耐药菌，对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率最高，为30.43%；铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率最低，为16.67%；金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁敏感；真菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净和两性霉素敏感。ICU内SAP患者的主要致病菌为革兰阴性菌，耐药谱广，且耐药性强，应定期对SAP患者病原学分布和耐药性进行监测，合理应用抗生素，增加SAP患者的治愈率。

重症监护病房; 卒中相关性肺炎; 病原菌; 抗药性

肺炎是脑卒中最常见、最严重的并发症之一，2003年Hilker等[1]提出卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念，提出SAP与卒中患者的病情严重程度直接相关，并影响预后。因此，了解此类患者病原学的特点及其耐药性，对临床上抗菌药物的合理运用及改善患者预后有重要意义。本文对南京医科大学第一附属医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）内SAP患者的病原菌分布及主要致病菌的耐药情况进行了分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用回顾性调查方法对南京医科大学第一附属医院ICU于2010年3月至2011年3月收治的129例急性脑卒中患者进行调查。

1.2 调查方法

脑卒中诊断标准：所有患者均符合第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，均经头颅CT或MRI确诊。SAP的诊断标准按2010年SAP诊治中国专家共识的标准诊断。具体如下：脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿啰音；外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除标准：同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

1.3 痰标本的采取方法

清洁口腔后用无菌吸痰管从气管或气管套管深部取痰，放入无菌试管内及时送检。用生理盐水冲洗痰液表面3次后做革兰染色。低倍镜视野下中性粒细胞多于25个，上皮细胞少于10个，则视为合格标本。

1.4 病原学培养及药物敏感试验

Bactec9120系统及树脂培养瓶为美国Becton Dickinson（BD）公司产品，各类分离培养基为OXOID公司产品，病原菌鉴定采用微量生化管法和API法。细菌药物敏感试验采用纸片法、最小抑菌浓度法或E-test法，试验方法与判定标准按美国临床实验室标准化研究所（CLSI）年度标准[2]。真菌药物敏感试验采用Rosco纸片法，判断标准由Rosco公司提供。

2 结 果

2.1 SAP发病率

129例脑卒中患者，共有64例诊断为SAP，发病率为49.61%。

2.2 SAP病原菌分布

64例SAP患者中有41例痰培养阳性，检出率为64.06%，共检出病原菌69株。革兰阴性菌46株（66.67%），主要为鲍曼不动杆菌23株（33.33%）及铜绿假单胞菌6株（8.70%）；革兰阳性菌共11株（15.94%），主要为金黄色葡萄球菌9株（13.04%）；真菌12株（17.40%），主要为白色假丝酵母菌4株（5.80%）及光滑假丝酵母菌4株（5.80%）。病原菌具体的分布情况见表1。

表1 64例SAP病原菌分布情况

注: SAP: 卒中相关性肺炎

2.3 革兰阴性菌耐药情况

2.3.1 肠杆菌科细菌耐药情况 肺炎克雷伯杆菌对阿米卡星耐药率最低，为20.00%，余见表2。

2.3.2 非发酵革兰阴性杆菌耐药情况 鲍曼不动杆菌为多药耐药菌，鲍曼不动杆菌对左旋氧氟沙星的敏感性最高，为60.87%，且其余革兰阴性菌对左旋氧氟沙星的敏感性均较高（50.00%～100.00%），铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感率最高(83.33%)。见表3。

2.4 革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性

金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁敏感。余见表4。

2.5 真菌对抗菌药物的敏感性

白色假丝酵母菌对抗真菌药敏感性均较高（100.00%）；光滑假丝酵母菌对氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素、伊曲康唑敏感（75.00%）。见表5。

表2 13株肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的药敏情况

注：“—”: 未检测

表3 33株非发酵革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的药敏情况

注：“—”：未检测

3 讨 论

脑卒中患者多伴有不同程度的意识障碍，咳嗽及排痰能力减弱甚至丧失，易发生吸入性肺炎；脑卒中会引起患者机体免疫功能下降，导致肺部感染发生率高。另外，病情危重患者进行气管插管、气管切开、机械通气等侵袭性治疗直接损伤呼吸道黏膜屏障，阻碍纤毛运动，加速口咽部细菌下移，引起下呼吸道感染。ICU内脑卒中患者常伴有严重的基础疾病，免疫功能下调，导致肺部感染的发生率高，即使应用有效的抗生素，其治疗效果仍不理想。本研究中SAP发病率为49.61%，高于相关文献报道[3]的大型多中心研究的ICU卒中患者SAP发生率，可能有两方面原因：（1）本次研究样本量较少，仅有129例；（2）患者基础疾病多、神经功能缺失程度严重有关。

3.1 病原学特点

多数关于SAP患者病原体研究中，病原谱基本一致，其差别可能与地域性相关。但我国的有关研究表明，近年来，ICU病房中，SAP患者真菌感染率明显高于既往文献报道。可能与国内广谱抗菌药物大量使用，耐药菌株增多有关，也与社会老年化有一定关联[4]。此次研究结果显示，SAP患者病原菌以革兰氏阴性菌为多见，占66.67%，与ICU内普通住院患者基本一致[5,6]，多为条件致病菌，依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希氏菌等，这亦与国内外的报道相似[7,8]。尽管SAP特指卒中患者并发的肺炎，但它并非新出现的疾病，从病原学上判断，更倾向符合医院获得性肺炎的抗菌谱。革兰氏阳性菌占15.94%，主要是金黄色葡萄球菌。真菌占17.40%，依次为白色假丝酵母菌，光滑假丝酵母菌，热带假丝酵母菌，克柔假丝酵母菌，近平滑假丝酵母菌（表1）。

表4 11株革兰阳性球菌对常用抗菌药物的药敏情况

注:“—”：未检测

表5 12株真菌对抗真菌药物的药敏情况

注:“—”：未检测

3.2 药物敏感性分析

本研究检出的病原菌中，鲍曼不动杆菌占33.33%，居首位，与国内其他研究相似[9]。鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率高达82.61%，与相关文献[7]相符。鲍曼不动杆菌的感染率远远高于其他革兰阴性杆菌，可能与以下原因有关[10]：鲍曼不动杆菌在病房内的播散途径和方式主要是由于克隆株水平上进行的，即通过患者或器械相互接触传播，不严格执行院内消毒、隔离制度，可增加鲍曼不动杆菌的感染率；另外，广谱抗生素特别是碳氢霉烯类抗生素的广泛应用导致大量耐药菌株产生，导致鲍曼不动杆菌在院内感染中的比例及其对亚胺培南在内的抗生素耐药率呈明显上升趋势。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，有文献[11]报道，其主要分子机制有：产生碳青霉烯酶、膜孔道蛋白缺失、药物主动外排泵的过度表达及青霉素结合蛋白改变等。本研究提示，鲍曼不动杆菌对左旋氧氟沙星的敏感性最高(60.87%)，且其余革兰阴性菌对左旋氧氟沙星的敏感性均较高（50.00%～100.00%），可见氟喹诺酮类对治疗革兰阴性菌仍有较好的效果，另外鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的敏感性较高（30.43%），其主要原因：舒巴坦为不可逆性β-内酰胺酶抑制剂，可抑制细菌产生的广谱β-内酰胺酶和多数超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）。因此，在合理使用抗生素的同时，应当严格执行ICU内的消毒、隔离制度等，这样就有可能有效地减少耐药现象的产生和控制减少耐药株的传播。

铜绿假单胞菌为重要的医院感染条件致病菌，发生铜绿假单胞菌的感染可能是由于ICU内侵入性诊疗操作多，破坏了机体的黏膜屏障作用，使铜绿假单胞菌易黏附于生物材料或机体腔道表面，造成治疗器械消毒的困难并引起交叉感染[12]。有文献[13]报道铜绿假单胞菌对临床常用抗生素耐药率为9.7%～47.6%。本研究中SAP患者例数较少，共检出的铜绿假单胞菌6株，分析其耐药性，铜绿假单胞菌对二、三代头孢呈高耐药性，其耐药机制复杂，主要原因为产ESBLs。本研究提示铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性最高，为83.33%，对美洛培南的敏感率为66.67%。因此，可将亚胺培南、美洛培南作为抗铜绿假单胞菌的经验用药。

革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，从耐药性情况来看，对左氧氟沙星耐药性高，为77.78%，但尚未发现万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁耐药株，故万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁可作为治疗ICU内SAP患者感染革兰阳性菌的经验用药。

近来，真菌引起的感染有上升趋势，这与患者严重的基础病、免疫功能低下, 长期联合使用抗菌药物、反复长期放置导管、激素及免疫抑制剂的广泛使用等原因导致其优势生长及移位有关。本次研究中真菌感染率较高，共检出真菌12株，占17.40%，高于革兰阳性菌的15.94%，分析其可能的原因为：脑卒中患者常合并意识障碍，住院期间营养摄入以静脉及鼻饲管为主，营养状况较差；另外，脑卒中患者常见于老年人，多合并糖尿病、心功能不全等病史，自身抵抗力弱，更易发生真菌感染。本研究提示，真菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净和两性霉素的敏感性均高于75.00%。真菌感染具有难治性和迁延性, 对长期应用抗菌药物、长期昏迷、长期置管、免疫功能低下的患者, 可以预防性服用抗真菌药物治疗。

因此，在治疗SAP患者时应根据病原菌及其药敏试验选择合适的抗菌药物，并加强ICU内的消毒、隔离制度。若抗菌效果不佳，应高度警惕合并真菌感染，早期行痰液真菌筛检，尽早发现并治疗真菌感染，从而增加SAP患者的治愈率。

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（编辑: 周宇红）

Distribution and antibiotic sensitivity of pathogens isolated from stroke-associated pneumonia in intensive care unit

GUO Zhiqiang, ZHANG Jinsong, QIAO Li*

(Department of Emergency, First Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China)

To analyze the distribution, sensitivity and resistance pattern of pathogen isolated from patients with stroke-associated pneumonia (SAP) in ICU.From March 2010 to March 2012, 129 patients with brain stroke who had been admitted to ICU of our hospital were enrolled in this study. Their sputum cultivation and drug sensitivity were retrospectively analyzed.Of all the 129 patients, 64 cases were found having SAP, among which 41 cases were positive for sputum cultivation, with a positivity rate of 64.06%. There were totally 69 strains of bacteria isolated. And 46 strains (66.67%) were Gram negative bacilli, dominantly with 23 strains of Acinetobacter baumannii (33.33%). Eleven strains (15.94%) were Gram positive cocci, mainly Methicillin resistant Staphylococcus aureus (9 strains, 13.04%). And the left 12 strains were fungi (17.40%), with 4 strains of Candida albicans (5.80%) and 4 strains of Candida glabrata (5.80%) covering the main part. Acinetobacter baumannii was drug resistant but especially sensitive to Cefoperazone/Sulbactam, with a rate of 30.43%. Pseudomonas aeruginosa was highly sensitive to Imipenem, with a rate of 88.33%. Methicillin resistant Staphylococcus aureus had a very high sensitivity to Vancomycin, Teicoplanin and Linezolid. The isolated fungi were sensitive to Fluconazol, Itraconazole, Voriconazole, Caspofungin, as well as Amphotericin.The major pathogenic bacteria causing SAP in ICU are Gram negative, and resistant to a range of antibiotics, both widely and strongly. Regularly monitoring the distribution and drug resistance of pathogens, and rationally using antibiotics will certainly increase the cure rate of SAP.

intensive care unit; stroke-associated pneumonia; pathogens; resistance, antibotic

R563.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00035

2012-05-04;

2012-12-25

乔 莉, Tel: 025-83718836-6340, E-mail: 13851814266@163.com