血管性血友病因子及P-选择素对狼疮肾炎患者疾病严重程度的评估作用研究

杨 军，郭明好，刘 云，张 燕

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种弥漫性、全身性自身免疫病，按照主要的受累器官或组织的不同可进一步分类为狼疮肾炎、神经精神性狼疮、狼疮肺炎、狼疮心肌炎以及狼疮肝炎等[1]。狼疮肾炎是SLE累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎，是SLE主要的合并症和主要的死亡原因，以病情缓解和急性发作交替为特点，有内脏(肾、中枢神经)损害者预后较差[2]。肾脏损害的严重程度与预后密切相关，肾脏受累及进行性肾功能损害是患者主要死亡原因之一，应引起临床足够重视。血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)及P-选择素在狼疮肾炎中的诊疗价值日益受到重视，为了解血管性血友病因子(vWF)及P-选择素对狼疮肾炎患者严重程度的评估作用，本研究进行了对比分析，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象2011年1月—2012年1月本院收治的狼疮肾炎患者，所有患者均符合美国风湿病学会(ACR)最新修订的狼疮肾炎诊断标准[3]，实验室检查蛋白尿(24 h>0.5 g)、红细胞(>3 个/HP)、肾功能受损〔内生肌酐清除率(Ccr)<60 ml/min〕及肾活检确诊；肾穿刺前均签署知情同意书。为排除混合型肾炎的干扰，本研究纳入单种分型肾炎患者46例，其中男5例，女41例，年龄14～72岁，平均年龄为(33.5±9.7)岁；Ⅱ型患者共5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型20例，Ⅴ型9例。排除标准[4]：原发性肾小球肾炎及其他继发性肾小球肾炎，包括伴有皮肤紫癜的肾炎(过敏性紫癜性肾炎、血栓性血小板减少性紫癜性肾炎)、混合性结缔组织病、系统性硬皮病、皮肌炎、药物引起的红斑狼疮、部分乙肝病毒相关性肾炎、感染性心内膜炎等。同期选择健康体检者10例作为对照组，其中男2例，女8例，平均年龄为(37.5±11.3)岁。与狼疮肾炎组相比年龄、性别具有均衡性。

1.2研究方法

1.2.1狼疮肾炎患者分型肾穿刺标本经过常规处理，采用苏木素-伊红(HE)、六胺银、Masson和套染染色。所有标本都由高年资病理医师经过确认，参照2003国际肾脏病学会/肾脏病理学会(ISN/RPS)狼疮肾炎病理分型标准独立阅片[5]。采用Austin半定量方法[6]对肾组织活动性指数和慢性指数进行判定，采用临床活动性评分标准[7]计算疾病活动指数(SLEDAI)。

1.2.2vWF及P-选择素的检测取静脉血5 ml分别置31.8%枸橼酸钠抗凝管抗凝， 3 000 r/min 离心10 min， 收集血浆置于-30℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附实验(ELISA)法测定vWF及P-选择素。vWF试剂盒由苏州大学医学院血栓与止血研究室提供，P-选择素试剂盒购于美国BIOTEC公司。所有操作均按照说明书严格进行。

2　结果

2.1不同类型狼疮肾炎患者的病理指数比较不同分型的狼疮肾炎患者SLEDAI评分差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅳ型最高，Ⅱ型最低，其中Ⅳ型患者与其他三种类型患者相比差异均有统计学意义(q值分别为5.13、3.09、4.01，P<0.05)。肾组织活动指数Ⅳ型最高，Ⅱ型最低，不同分型的狼疮肾炎患者肾组织活动指数差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅳ型患者与其他三种类型患者相比差异均有统计学意义(q值分别为6.31、10.32、7.44，P<0.05)。不同分型的狼疮肾炎患者疾病慢性指数评分差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅳ型最高，Ⅱ型最低，其中Ⅳ型患者与其他三种类型患者相比差异均有统计学意义(q值分别为5.33、4.27、4.87，P<0.05，见表1)。

Table1Comparison of pathological index in different types of lupus nephritis patients

分型例数SLEDAI肾组织活动指数疾病慢性指数Ⅱ　5　　87±21　　41±18　05±03Ⅲ12126±74　44±26　15±08Ⅳ20164±34120±3826±14Ⅴ　9　113±37　52±31　13±07F值5236203147244P值000100000000

注：SLEDAI=疾病活动指数

2.2不同分型的狼疮肾炎患者vWF及P-选择素水平比较vWF在Ⅳ及Ⅴ型狼疮肾炎患者中表达水平最高，且与其他两组患者相比差异有统计学意义(P<0.05)。P-选择素同样在Ⅳ及Ⅴ型狼疮肾炎患者中表达水平最高，且与其他两组患者相比差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅳ及Ⅴ型患者的vWF及P-选择素水平与对照组比较差异亦有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2Comparison of vWF and P-selectin in different types of lupus nephritis patients

组别例数vWF(%)P-选择素(ng/ml)狼疮肾炎　Ⅱ　5　1025±113237±21　Ⅲ121063±95212±13　Ⅳ201384±103287±20　Ⅴ　9　1328±68296±38对照组10679±122　47±16　F值87631213759P值　0000　　0000

注：vWF=血管性血友病因子

2.3vWF及P-选择素与狼疮肾炎患者病理指数的相关性分析相关分析显示vWF与肾组织活动指数呈正相关，与SLEDAI接近相关。P-选择素与肾组织活动指数、疾病慢性指数、SLEDAI呈正相关。见表3。

表3　vWF及P-选择素与病理指数的相关性分析

3　讨论

vWF是一种血管内皮合成的糖基化蛋白，存在于血浆或贮存于血小板内，是介导血小板与内皮下组织黏附进而形成血小板血栓的重要分子，大分子量的vWF 多聚体与血小板的结合能力更强。vWF主要有两方面的作用，一是初期止血中介导血小板黏附于损伤的血管壁，二是作为Ⅷ因子的载体保护Ⅷ因子免受降解。vWF表达增高提示血液处于高凝状态。P-选择素是选择素家族的主要成员，在肝、肾、结肠等血管内皮细胞上表达，主要分布于中等以上血管，P-选择素正常情况下含量较低，当受到炎症、创伤等应激时显著升高，甚至在不表达的脏器也会有P-选择素的升高，被认为是活化血小板、某些脏器病变的标志。较多的研究表明P-选择素是白细胞与内皮细胞早期黏附并启动炎性反应的关键性因子，对炎性损伤和高凝状态的诊断和治疗具有突出的意义，可以作为相关疾病病情进展的关键性指标。

临床上常采用SLEDAI、肾组织活动指数、疾病慢性指数来评价患者的疾病情况[8]，SLEDAI在组织形态上直接反映狼疮的活动状态，肾组织活动指数反映了肾穿刺当时肾组织病变的活动性，疾病慢性指数代表慢性肾脏损害，与晚期肾脏病的程度呈正相关，疾病慢性指数值越高，提示预后越差。三种评分方法可准确评估患者病情轻重程度，根据其分数的高低，可采用不同强度的治疗方案，实现狼疮肾炎治疗的个体化治疗。

本研究结果中，不同分型的狼疮肾炎患者vWF的水平与对照组相比差异明显，Ⅳ、Ⅴ型患者水平最高，而Ⅳ型又高于Ⅴ型患者。狼疮肾炎患者临床表现以Ⅳ型最为严重，其病理特点是系膜细胞及内皮细胞弥漫性增生，往往伴有节段坏死性血管炎及血栓形成，在临床上多表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。vWF水平提示了肾组织微血管内皮损伤及血栓前状态，因此本研究结果中vWF水平在Ⅳ型患者中最高也符合临床实际情况。相关性分析显示，vWF与肾组织活动指数呈正相关，与SLEDAI接近相关检验水准。因此vWF水平可以作为狼疮肾炎患者肾组织病变程度的一个指标。P-选择素水平具有同样的情况，P-选择素是血小板和内皮细胞活化的分子标志物，是炎性反应早期介导白细胞向局部组织黏附聚集的重要分子和信号，P-选择素的增高提示了狼疮肾炎患者体内内皮细胞及血小板的活化状态。本研究中不同分型的狼疮肾炎患者P-选择素以Ⅳ型最高，表明P-选择素在介导和促进肾小球内血小板黏附聚集、肾小球炎症浸润以及细胞增生中发挥重要作用。而P-选择素与SLEDAI、肾组织活动指数、疾病慢性指数均呈正相关，提示P-选择素可以作为疾病活动性的一个重要指标，对判断病情进展有较大帮助。

综上所述，vWF及P-选择素提示了狼疮肾炎患者疾病活动性及病变程度，反映了狼疮肾炎患者体内高凝状态及血小板聚集程度，为临床治疗提供了依据，值得进一步探讨研究以指导临床工作。

1靳淑玲，杨永昌，王北宁.抗核小体抗体检测与系统性红斑狼疮的临床意义[J].河北医药，2010，32(18)：2599.

2罗淑芳.狼疮性肾炎并发医院感染的临床分析[J].河北医药，2011，33(5)：719.

3Anders HJ，Appel GB.Lupus nephritis:Implications of the new ACR lupus nephritis guidelines[J].Nat Rev Nephrol，2012，8(9):500-501.

4中华中医药学会肾病分会.狼疮肾炎的诠断、辨证分型及疗效评定[J].上海中医药杂志，2008，42(2):9.

5Markowitz GS,D′Agati VD.The ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis:An assessment at 3 years[J].Kidney Int,2007,71(6):491-495.

6Austin HA，Muem LR，Joyee KM，et al.Prognostic factors in lupus nephritis.Contribution of renal Ifistotoxe data[J].Am J Med，1983,75：382-391.

7Bombardier C，Gladman DD.Urowitz MB，et al.Derivation of the SLEDAI：A disease activity index for lupus patients.The Comnfiuee On Prognosis Studies in SLE[J].Arthritis Rheum，1992，35：635-640.

8闭闵，李家燕.肾脏病理学参数对狼疮性肾炎治疗指导意义的探讨[J].广西医药，2009，25(9)：1597-1598.