贫困边远地区结核病患者诊治延迟及影响因素调查

楚亚林，刘国琴，曲秀坤，张青峰，郁艳艳

我国2000年结核病流行病学抽样调查结果表明，结核病感染率、患病率、死亡率较高，但发现率较低，全国有近2/3的活动性肺结核患者及3/5的涂阳患者未被发现[1]。我国不同地区结核病疫情差别较大[1-2]，西部贫困边远山区因交通、经济、人口素质等各方面条件较差，医疗卫生服务的利用率不高，无法进行大范围的普查工作，不能及时发现疑似患者，且部分患者因不遵医嘱易产生耐药结核杆菌，导致其较难治愈。贵州省地处西部偏远山区，卫生资源分配欠合理、完善，因此传染病的防治工作极为重要且难度较大。据相关调查研究显示，结核病的发生率与治愈率呈现逐年递减的趋势，而结核菌的耐多药(MDR)发生率则呈现逐年上升的趋势，患者以被动发现为主，且症状出现后就诊及治疗的间隔时间较长[2]。因此，研究其诊治延迟情况及影响因素对于提高结核病发现率及治愈率具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 结合结核病的发病情况、直接面视下的短程督导化疗(DOTS)策略实施情况、地理位置、经济发展程度等选取贵州省的四个县(平坝县、威宁县、余庆县、遵义县)作为样本县。对249例已确诊的正在治疗的结核病患者(包括门诊和住院患者)进行问卷调查。

1.2 方法 根据相关研究内容自行设计调查问卷。对4个样本县的住院患者和正在接受治疗的结核病患者采用单纯随机抽样方法，进行回顾性访谈式问卷调查。

1.3 研究内容 基本社会人口经济学特征：年龄、性别、职业、文化程度、医疗保障类型、是否为低保户/贫困户；结核病防治相关知识掌握情况；结核病患者就诊、确诊、治疗情况，判断是否存在诊治延迟，分析其主要影响因素。

诊治延迟包括就诊延迟、确诊延迟和治疗延迟。就诊延迟是指从出现咳嗽、咳痰等症状到第一次就诊的时间超过2周。确诊延迟是指从第一次就诊到明确诊断为肺结核病的时间超过2周。治疗延迟是指从确诊为肺结核病到开始接受正规抗结核治疗的时间超过2周。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件建立数据库，进行双份平行录入校对、改错。计数资料采用频率、构成比进行描述，进行单因素分析和Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 共调查249例肺结核患者，回收有效问卷243份，有效回收率为97.6%。其中女95例(39.1%)、男148例(60.9%)。初治患者226例(女93例、男133例)，复治患者17例(女2例、男15例)。

不清楚结核病能否治愈者占86.8%(211例)，不知道肺结核的具体正规疗程者占72.8%(177例)，不知道患肺结核应该去当地的结核病防治所进行正规治疗者占60.1%(146例)，对于肺结核所实施的免费政策不清楚者占50.2%(122例)，不知道结核病传播途径者占42.0%(102例)，不知道结核病症状者占31.7%(77例)。

有41.2%(100例)的患者表示出现症状时首先会去县级及以上综合医院就诊，只有20.6%(50例)的患者选择患病后去县结核病防治所进行治疗；243例调查对象中有79.4%(193例)的患者首次就诊没有选择县级结核病防治机构，其原因是不知道是结核99例(51.3%)，不知道患有结核病应该去县结核病防治所治疗者84例(43.5%)。

2.2 就诊延迟情况及相关影响因素 就诊延迟者共99例，就诊延迟率为40.8%；其中男57例，就诊延迟率为38.5%，女42例，就诊延迟率为44.2%,男性和女性就诊延迟率间差异无统计学意义(χ2=0.778,P=0.378)。

单因素分析显示，影响就诊延迟的因素分别为年龄、本地居住时间、家庭年纯收入及是否知晓传染途径、是否知晓患病到哪儿看病、是否知晓检查和治疗的相关免费政策(P<0.05，见表1)。

2.3 确诊延迟情况及相关影响因素 确诊延迟者共34例，确诊延迟率为14.0%；其中男21例，确诊延迟率为14.1%，女13例，确诊延迟率为13.7%，男性和女性确诊延迟率间差异无统计学意义(χ2=0.012,P=0.912)。

单因素分析显示，影响确诊延迟的因素分别为本地居住时间、家庭年纯收入、是否知晓肺结核能治好、是否知晓传染途径(P<0.05，见表2)。

表1 就诊延迟的影响因素单因素分析〔n(%)〕

表2 确诊延迟的影响因素单因素分析

2.4 治疗延迟情况及相关影响因素 治疗延迟者共29例，治疗延迟率为11.9%；其中男19例，治疗延迟率为12.8%，女10例，治疗延迟率为10.5%，男性和女性治疗延迟率间差异无统计学意义(χ2=0.294,P=0.588)。

单因素分析显示，影响患者治疗延迟的因素分别为本地居住时间、居住地、是否知晓肺结核症状、是否知晓肺结核能治好及是否知晓肺结核正规疗程(P<0.05，见表3)。

表3 治疗延迟的影响因素单因素分析

2.5 Logistic回归分析 单因素分析发现就诊延迟、确诊延迟、治疗延迟的影响因素有患者的年龄、居住地、本地居住时间、家庭年纯收入、是否知晓肺结核症状、是否知晓传染途径、是否知晓患病到哪儿看病、是否知晓检查和治疗的相关免费政策、是否知晓正规抗结核疗程、是否知晓肺结核能治好。为进一步明确延迟的影响因素，现将其进行变量赋值(赋值情况见表4)，并运用Logistic回归模型，采用分析方法中的向后逐步条件似然比法筛选影响因素(α入=0.05，α出=0.10)，结果显示，本地居住时间、是否知晓肺结核症状、是否知晓患病到哪儿看病对就诊延迟的影响有统计学意义(P<0.05)；本地居住时间、家庭年纯收入、是否知晓患病到哪儿看病、是否知晓肺结核能治好对确诊延迟的影响有统计学意义(P<0.05)；本地居住时间、家庭年纯收入、是否知晓肺结核症状、是否知晓肺结核能治好、是否知晓肺结核正规疗程对治疗延迟的影响有统计学意义(P<0.05，见表5)。

3 讨论

3.1 社会人口学因素对于诊治延迟的影响 本调查发现结核病患者本地居住时间对于就诊延迟、确诊延迟、治疗延迟有明显影响，可能因为本地居住时间过短影响了患者的就医选择，相关知识知晓率较低[3]，其防治意识也明显低于城市本地居民[4]。现阶段的直接观察下的短程化疗(DOTS)督导管理体制问题也影响流动人口就医行为[5-10]，归口管理使得部分流动人口就近就医出现困难，不清楚相关政策，且流动人口生活水平较低、经济收入不稳定，患病后无力承担各种医疗费用，只能放弃治疗。患者得不到及时、合理、规范的治疗，导致病情恶化、蔓延，传染性增加，危害了人群的身体健康。

表4 影响肺结核患者诊治延迟的变量赋值表

表5 肺结核患者诊治延迟影响因素的Logistic回归分析

3.2 经济因素影响患者是否及时诊治 本调查发现，家庭经济水平可影响患者的就医选择。国内相关研究证实，经济状况是影响患者是否及时诊治的重要因素[5,11-14]。青壮年患者因家庭经济压力大，不愿意也没有更多的钱进行结核病的诊治。在我国部分农村，特别是像贵州这样的西部偏远山区，患者自己买药或到私人医疗机构就诊的现象较为普遍，即使就诊也会因害怕花钱而拒绝做相关的实验室检查项目。本调查发现：家庭年收入<1 000元者诊治延迟率高，说明经济收入是影响居民健康及卫生服务利用的主要因素，这与国内外多项研究结果一致[5,11,15]。

在一定程度上，农民因病致贫、因病返贫现象依然存在，如果对农村患者给予更多的关心、帮助，将新型农村合作医疗制度进行得更加深入更加完善，能切实减轻其疾病负担。如提高各类结核病在各级、各类医疗保险中的报销比例，减轻疾病经济负担；对农村结核病患者进行较大力度的大病救助，甚至给予经济特别困难的患者实施完全免费的诊断和治疗；政府对经济困难户实施贫困救助，以保障其基本生活需要，保证结核患者基本营养供给，促进患者早日治愈。

3.3 结核病防治相关知识影响诊治延迟 在诊治延迟的多因素分析中发现，结核病相关知识的知晓与否影响了诊治延迟的发生。不知晓结核病相关知识、不知晓如何寻求医疗帮助，就不能有效避开传染源。更有甚者不知道结核病所实施的相关免费政策，对于结核患者抱有攻击、歧视等态度，使得这些患者具有耻辱感，因害怕别人知道自己患结核病而不敢求医或接受治疗，导致延迟诊治，这些均加重了贫困边远、闭塞地区结核病的防治工作难度。

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