冠心病患者糖化血红蛋白水平与冠状动脉病变程度的相关性研究

郑雪芹，杨志彩，王树玲

冠心病目前是我国死亡率和致残率最高的疾病之一，也是当今影响全球人类死亡和功能障碍的主要原因之一[1]。而血糖是心血管疾病的“连续危险因子”[2]，糖代谢状态是预测冠心病预后的重要指标。2006年胡大一教授和潘长玉教授主持的中国心脏调查显示，在冠心病患者中糖代谢异常者占76.9%，其中糖调节受损的比例为24.0%，糖尿病的比例为52.9%[3]。近年来有研究显示，心血管病变在糖耐量减退(IGT)阶段即已出现并逐渐进展。在2009年的欧洲糖尿病研究学会(EASD)上，Ferrannini教授指出，只有糖化血红蛋白(HbA1c)才能真正反映长期高血糖对心血管造成的潜在损害。本研究通过分析不同糖代谢情况下的HbA1c水平与冠状动脉造影(CAG)结果，研究HbA1c水平与冠状病变严重程度的关系，以资临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集某三级甲等医院2009年2月—2011年10月心内科收治的已行CAG检查的2 336例患者的临床资料和CAG结果。其中男1 714例，女622例，男∶女=1∶0.36；年龄23～92岁，平均(65.3±10.9)岁，P50=65岁；伴有高血压者1 618例；伴有糖尿病者585例。按糖代谢情况分为3组，即冠心病伴糖耐量正常组(正常组)970例、冠心病伴糖耐量异常组(异常组)781例和冠心病伴糖尿病组(糖尿病组)585例。冠心病诊断标准：根据患者症状、体征、心电图表现及心肌酶学检查，诊断为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者，并择期经Judkins法行CAG确诊。CAG结果示至少1支冠状动脉狭窄≥50%者诊断为冠心病。糖尿病诊断标准：参考世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准。糖耐量受损：1999年WHO的诊断糖耐量异常标准定义为空腹血糖(FPG)6.11～7.0 mmol/L(110～126 mg/dl)，餐后2 h血糖(2 h PG)水平：7.8 mmol/L≤2 h PG<11.1 mmol/L。排除标准：(1)美国纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅳ级。(2)患有冠状动脉炎、重度主动脉瓣狭窄等可以引起冠状动脉非粥样硬化性狭窄者。(3)患有恶性肿瘤、血液系统疾病、急慢性感染性疾病、严重肝肾功能不全等疾病者。

1.2 CAG方法及判定标准 CAG采用飞利浦综合型数字化心血管造影系统，Judkins法经股动脉行选择性数字减影血管造影，左冠状动脉6个体位，右冠状动脉3个体位进行投照。CAG由心脏科医师操作，由两名以上资深介入医师评估。造影结果由心血管科有丰富经验的介入医生阅读并加以记录，采用目测法判定，以紧邻狭窄段的近端和远端的“正常”血管内径为100%，狭窄处血管内径减少的百分数为狭窄程度，左冠状动脉主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)中至少1支冠状动脉狭窄≥50%者诊断为冠心病，管腔狭窄50%～74%为非重度狭窄，≥75%为重度狭窄。冠状动脉病变范围判断：按狭窄累及冠状动脉的支数分为单支、双支和多支病变。

2 结果

2.1 一般资料比较 3组患者在冠状动脉狭窄程度、冠状动脉病变支数、年龄、FPG、2 h PG、HbA1c、三酰甘油(TG)方面比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1～2)。

2.2 HbA1c水平、冠状动脉狭窄程度及冠状动脉病变支数之间的相关性分析 经Spearman秩相关分析显示，HbA1c水平与冠状动脉狭窄程度，冠状动脉狭窄程度与冠状动脉病变支数之间均呈正相关(rs=0.705，0.120；P<0.01)。

2.3 影响冠状动脉病变的危险因素分析 采用Logistic回归分析，以冠状动脉狭窄程度为因变量，以组别(正常组、异常组、糖尿病组)、年龄、性别、高血压、糖尿病、HbA1c、2 h PG、FPG、TG、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为自变量，结果显示，年龄、性别、高血压、HbA1c、FPG、TC、HDL-C进入回归方程(见表3)。

表1 3组患者一般资料(计数资料)的比较〔n(%)〕

表3 影响冠状动脉病变的危险因素分析

表2 3组患者之间一般资料(计量资料)的比较

注：FPG=空腹血糖，2 h PG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇

3 讨论

血糖升高在冠状动脉病变形成中起到重要的作用，2004年的欧洲心脏调查[4]、2005年的中国心脏调查显示，冠心病患者中糖代谢异常者占很高比例[5]。但血糖容易受到多种因素的影响，波动较大，因此不宜作为判定指标。HbA1c是糖尿病患者最容易被检测到的生物标志物之一，是血红蛋白在高血糖的作用下发生缓慢连续的非酶促糖化反应的产物，其主要形式为HbA1c。有研究显示，从无糖代谢异常到糖调节的损伤，再到糖尿病的诊断，HbA1c水平的增加与冠心病患者的3支病变率及血管病变积分呈现正相关的关系，说明在糖代谢异常的冠心病患者中，HbA1c水平可以作为冠状动脉病变程度的预测指标。本研究显示，不同糖代谢情况的3组之间HbA1c水平呈递增趋势，而且冠状动脉狭窄程度越重，累计病变支数也越多，这可能与HbA1c水平持续升高，患者长期处于高血糖状态，导致内皮的损伤有关。另外，血糖水平长期居高不下，蛋白质糖基化及氧化过程加剧，糖基化终末产物能促进动脉粥样硬化的形成与发展[6]。

考虑到本研究所入选的冠心病患者在年龄、TG、HDL-C和LDL-C方面有差异，提示这些因素可以影响HbA1c对冠状动脉病变程度的判断，Logistic回归分析结果显示HbA1c为独立的危险因素之一。这说明引起糖尿病性冠状动脉粥样硬化的机制并不是独立的，它们之间相互影响，相互作用，共同促进糖尿病性冠状动脉粥样硬化的发生[7]。在一项研究糖尿病患者HbA1c水平与心血管关系的荟萃分析中，研究人员将7 435例2型糖尿病患者分成10组，将1 688例1型糖尿病患者分成3个组分别进行了仔细地分析后得出：对于2型糖尿病患者，HbA1c水平每升高1%，并发冠心病和卒中的风险就相应的增加18%，对于1型糖尿病也存在类似的联系，并且这种联系似乎独立于其他已知的心血管病风险因子[8]。

综上所述，糖调节受损与2型糖尿病有类似血管损害，在临床中，对于冠心病的高危人群及早进行糖耐量筛查，发现糖耐量异常者及时进行干预治疗非常重要。因此应加强对HbA1c水平升高为主要表现的人群的干预治疗，纠正其代谢紊乱，以达到延缓或防止冠心病及其他大血管病变发生、发展的目的。

1 宁丽娟，李建微.女性冠心病危险因素病例对照研究[J]. 中国公共卫生，2010，26(12)：1590-1591.

2 金文胜，潘长玉.血糖与动脉粥样硬化的相关研究[J].中华糖尿病杂志，2005，13(1)：19-22.

3 中国心脏调查组，胡大一，潘长玉.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22(1)：7-9.

4 Bartnik M，Rydén L，Ferrari R，et al.The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe：The Euro Heart Survey on diabetes and the heart[J].Eur Heart J，2004，25(21)：1880-1890.

5 中国心脏调查组.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究——中国心脏调查[J].中华内分泌学杂志，2006，22(1)：7-10.

6 屈琪，马静.晚期糖基化终末产物与动脉粥样硬化的研究进展[J].国外医学：卫生学分册,2008，35(5)：300-303.

7 吴美芬，武革，陈文璞，等.随机就诊的2型糖尿病患者糖化血红蛋白达标状况及其影响因素研究[J].中国全科医学，2012，15(6)：2026.

8 Selvin E，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al.Meta-analysis：glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetesmellitus[J].Ann Intern Med，2004，141(6)：421-431.