冠状动脉多支血管病变合并左心室功能障碍患者临床特征及危险因素研究

刘紫东，张 志，付 伟

缺血性心脏病是心力衰竭的常见原因[1]，除了急性心肌梗死(AMI)冠状动脉急性闭塞可导致快速心肌梗死外，广泛的慢性心肌缺血也可导致左室功能障碍，最终将出现心力衰竭。但是,在广泛冠状动脉病变(多支血管病变)患者中左心室功能有可能各不相同，原因何在？目前尚无相关的定性研究。本研究对冠状动脉多支血管病变合并左室功能障碍患者的相关影响因素进行研究，为临床防治心力衰竭工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续入选2009年6月—2012年9月在我院行冠状动脉造影检查患者1 698例为研究对象。

1.2 观察指标及诊断标准 从我院医学信息记录数据库中提取患者的临床资料。1 698例患者中共有384例诊断为冠状动脉多支血管病变(包括左主干及慢性完全闭塞病变)。

多支血管病变是指3支主要冠状动脉及其第一级分支(如对角支、钝缘支、后降支、后侧支，分支血管直径≥2 mm)中有2支及以上血管狭窄程度>70%。慢性完全闭塞病变是指患者此次发病前3个月内无心肌梗死发生，冠状动脉造影检查发现冠状动脉管腔中断，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级为0～1级，可合并侧支循环。左主干病变是指以视觉估计左主干内有≥50%的狭窄。左心室功能障碍是指心脏超声示左室射血分数 (LVEF)<50%。

将384例患者依据LVEF分为LVEF≥50%组和LVEF<50%组。对两组患者的临床特征与左心室功能障碍之间的关系进行评估。脑卒中包括既往脑卒中病史以及无症状由影像技术检查出的脑卒中。周围血管疾病指经由侵入性或非侵入性影像技术检查存在颈动脉、主动脉或其他周围血管疾病的患者。吸烟指目前及过去曾吸烟者。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 384例合并或未合并左主干、慢性完全闭塞病变的多支血管病变患者中，LVEF≥50%组266例，LVEF<50%组118例。与LVEF≥50%组比较,LVEF<50%组男性比例及心肌梗死病史、糖尿病病史、不稳定性心绞痛的发生率高，高血压和血脂异常发生率低，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者的年龄、冠心病家族史、脑卒中病史、周围血管疾病病史、吸烟、左主干病变、慢性完全闭塞病变及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 单因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析发现,男性、心肌梗死病史、糖尿病病史、高血压、血脂异常及不稳定性心绞痛进入回归方程〔比值比(OR)及其95%可信区间(CI)分别为:1.808(1.070，3.057),3.289(2.094，5.165),1.641(1.028，2.620)，0.556(0.359，0.861)，0.497(0.292，0.844)，1.579(1.005，2.479)，见表2〕。

2.3 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析发现,心肌梗死病史、糖尿病病史、高血压及血脂异常进入回归方程〔OR(95%CI)分别为:3.314(2.048,5.363),2.415(1.346,4.332)，0.597(0.366,0.973),0.364(0.197,0.675)，见表3〕。

表2 LVEF<50%影响因素的单因素Logistic回归分析

表1 两组患者临床资料比较

注：*为t值，PCI=经皮冠状动脉介入治疗

表3 LVEF<50%影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

慢性心力衰竭是心血管疾病的常见并发症，有研究预测在未来的20年内心力衰竭的发病率将会增长20%～30%[1]。心血管医生一直在探究如何预防心力衰竭的发生、发展，以降低死亡率，故如何筛选发生心力衰竭的高危因素至关重要。本研究回顾性分析了我院冠状动脉造影显示有严重病变(包括合并或不合并左主干及慢性闭塞病变的3支病变)患者的临床资料，显示心肌梗死、糖尿病病史是冠状动脉多支血管病变合并左心室功能障碍患者的危险因素。年龄、冠心病家族史、脑卒中史、周围血管疾病病史、吸烟以及是否存在左主干病变、慢性完全闭塞病变与左心室功能无关。

发生AMI后有25%～60%的患者会有左心室收缩功能障碍[2]。本研究发现，心肌梗死病史是冠状动脉多支血管病变患者左室功能障碍的重要危险因素。AMI会引起广泛的心肌梗死，导致泵功能下降；而发生AMI后除心肌梗死外，心肌细胞肥大、凋亡可导致左室重构以及细胞外基质沉积等，梗死区室壁心肌变薄、膨出,非梗死区心肌反应性增厚,左心室局部心腔扭曲、进行性扩张,非梗死区持续负荷过重,左室扩大、形态趋于球形改变,心功能显著降低[3-4]。

糖尿病合并冠心病患者的冠状动脉往往具有弥漫、多支、多处病变的特点[5-7]，其机制可能与高血糖导致冠状动脉内皮功能障碍、炎症及氧化应激等有关。除心肌慢性缺血外，心肌能量代谢紊乱、心肌间质纤维化和心肌微小血管病变、胰岛素抵抗等导致心肌细胞肥大、间质胶原沉积增多，各型胶原比例失调、排列紊乱，使心肌纤维增粗、心肌僵硬度增加、心室顺应性下降，最终导致心室收缩及舒张功能不全[8-10]。本研究证实了糖尿病病史是冠状动脉多支血管病变患者合并左室功能障碍的危险因素。

除了心肌梗死时心肌快速梗死导致左心室功能降低外，由于弥漫性冠状动脉病变易引起慢性心肌缺血，冬眠心肌逐渐凋亡、坏死，左心室发生负性重塑，也会导致心功能降低。但对于同样是弥漫性冠状动脉病变的患者，本研究发现除了心肌梗死和糖尿病病史是左室功能障碍的危险因素外，一些冠心病的传统危险因素，如冠心病家族史、年龄、吸烟、PCI史、脑卒中史、周围血管疾病病史以及左主干病变、慢性完全闭塞病变与左心室功能障碍无关，这可能和侧支循环的建立、缺血预适应、缺血后适应有关。

高血压和血脂异常是冠心病的危险因素，但本研究发现其对左心室功能有保护作用，这可能与高血压患者为克服增加的左室后负荷而导致心肌收缩力增加有关；血脂异常对左心室功能的保护作用机制很难解释，还需进一步研究。

总之，本研究显示心肌梗死病史和糖尿病病史是冠状动脉多支血管病变合并左室功能障碍的危险因素，在临床工作中应该提高AMI的救治水平，通过及时行冠状动脉再灌注治疗，有效改善心肌组织水平血流及预防心室重构等来预防心力衰竭，同时糖尿病心肌病变的早期干预对保护心功能也具有重要意义。

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