英国国家卫生服务绩效管理体系对我国的借鉴意义和启示

刘建春，郝晓宁，薄 涛，张振忠，高 雅，刘 志，徐龙彪，塔 娜

2000年，世界卫生组织(WHO)发布了题为《卫生系统：改进绩效》的年度全球卫生报告(简称WHR2000)后，许多国家高度重视本国卫生体系在全球评价中的位次。在这些国家中，英国政府一直重视对卫生系统的评价，自1983年起，就着手将绩效评价运用于卫生服务系统中，至今已形成了相对完善的绩效管理体系。近几年来，国内学术界和决策层也给予了广泛关注，国务院联合多部委多次组织学习国外医疗卫生体制经验交流活动，将改善卫生体系的绩效发展作为改革的主攻方向[1]。本文在对英国国家卫生服务(national health service，NHS)绩效管理体系进行分析的基础上，提出可供我国建立和完善卫生服务体系绩效管理借鉴的几点建议。

1 NHS绩效管理背景

1948年，英国政府颁布《国家卫生服务法》，宣布建立国家医疗卫生服务体制[2]，即国家以统筹税收收入为主提供医疗卫生服务，公民免费看病或仅需支付极少的费用。由于NHS采取国家经营方式，其为居民提供的卫生服务是基于病人需要而不是支付能力，在体现公平性的同时也存在服务效率低下、医疗资源不足、病人等待时间过长等问题。

20世纪80年代，时任Sainsbury(英国最大的连锁超市)主席的瑞恩·格里(Ron Griffiths)发表了一篇关于NHS的评论后，人们开始格外关注NHS中稀缺资源的使用情况。该评论对NHS中系统运作情况持强烈的批判态度，其中形象地描述为“如果今天南丁格尔提着灯穿过NHS的走廊，那么她一定是在寻找管理者。”该评论的直接成果是：为了提升服务质量，建立了国家层面的监督和管理机构，即监督委员会和管理委员会(国家卫生服务管理执行部)，并形成一个绩效管理体系[3]。

2 NHS绩效管理发展沿革

1983年，英国卫生与社会保障部以经济和效率为基点，提出了一套包含140个绩效指标的政府绩效评价指标体系，并广泛应用于卫生管理部门和卫生服务系统的绩效评估中[4]，如住院天数、等待时间、床日费用、总费用等。1984年，美国斯坦福大学管理学教授恩多芬(Alain Enthoven)在纳菲尔德省级医院信托基金(现称“纳菲尔德信托”)邀请下开始研究NHS。于1985年首次提出将“内部市场”的理论运用于NHS中，旨在引入竞争机制，发挥市场的力量来提高NHS的效率和服务水平[5]。1988年，英国首相撒切尔夫人将内部市场理论引入到关于NHS改革白皮书中。自此，英国进入NHS绩效管理的起步阶段。

1991年，英国新政府上台以后对NHS进行了根本性变革。其中，最引人注目的是引入内部化的市场管理，以经济激励机制控制卫生费用，提升卫生服务绩效。同年，为了增强竞争力，英国政府将私立部门的管理方法引入NHS，实行了“全科医师持有预算拨款”(GP fund holders，GPFHs)计划，使卫生服务购买与提供分离，双方主要通过签订年度合同来实现购买服务，合同设立了社区卫生服务具体的绩效目标，服务提供方每年向政府提供年度绩效报告，以便政府明晰绩效目标是否实现，从而更好地购买服务。在此基础上，英国政府第一次系统地将“绩效指数”引入医院和社区卫生服务，并以此作为每年效率提升的目标[6]。

改革4年后的1996年，绩效管理取得了显著的成绩：服务效率提高了1%；医疗资源的利用效率有所改善；病人候诊时间缩短、满意度提高[7]。但与此同时，也暴露出在内部市场运作过程中，卫生服务数量的增长超过实际费用的增长，有人质疑卫生服务数量的增长以牺牲服务质量为代价。因此，绩效管理的重点从绩效排序转向了找出影响绩效改进的因素。

3 NHS绩效管理体系核心要素

1997年5月，英国劳工党政府上台之后，针对NHS制度和绩效管理现状提出了改革措施，同时为了改善卫生服务质量、提高卫生机构绩效，英国形成了一些绩效管理机构并实施了一系列计划。

3.1 绩效管理体系

3.1.1 标准制定机构 1999年4月，国家卫生医疗质量标准署(national institute for health and clinical excellence，NICE)成立。NICE通过指导和审计促进临床实践和成本效益，并对最佳实践提出建议。其主要职责是为公共卫生、卫生技术和临床实践制定相应的规范和标准。NICE指南是在临床效果和成本效益分析的基础上对个体医疗状况进行的管理。随着英国对卫生服务质量的关注从过程转向结果和病人体验，服务质量转变为“安全、有效和病人体验”3个方面[8]，NICE在制定临床标准和质量结果框架时，保证病人安全和卫生服务机构向病人提供有效性服务的同时考虑到病人体验因素。在介入手术方案中，NICE扮演一个监管机构的角色〔像美国食品和药品监督管理局(food and drug administration，FDA)〕，不是考虑这些评估中的成本效益，而是先根据药物和设备安全性和有效性进行分类，经过正式鉴定后再进行成本效益分析。NICE指南中常用的测算指标是质量调整生命年(quality-adjusted life year，QALY)，在成本效益基础上，NICE测算出每增加一个QALY的成本是2万～3万英镑，进而制定具体指南[9]。

3.1.2 绩效评价监管机构 健康促进委员会(commission for health improvement，CHI)是由英国卫生部在2001—2004年依据1999年卫生法主办的非政府部门公共机构。该机构是首个评估NHS临床绩效的机构，其目的是为了提高病人护理质量，具体功能如下：(1)对每个NHS机构进行评估，并将结果公开；(2)出现问题时进行调查；(3)依据国家准则检查NHS机构；(4)建议NHS最佳实践方式；(5)CHI强调工作独立、严谨、公正，重视NHS中的最佳实践并鼓励其他机构采纳，而不是急需改善时难以清晰阐明观点[10]。2002年，在CHI的基础上，成立了全国卫生保健委员会(healthcare commission，HC)。CHI的职能归入HC。HC直接向议会负责，实际上是监督组织绩效的专门机构。

HC制定了包括7个领域在内、24个标准的评分体系，对NHS信托基金和相关机构进行绩效评估。这7个领域为：安全(safety)、临床及成本效益(clinical and cost effectiveness)、治理(governance)、以病人为中心(patient focus)、卫生服务的可及性和反应性(accessible and responsive care)、环境及设施(care environment and amenities)、公共卫生服务(public health)[11]。2008-10-01成立了一个新的独立的监管健康机构——护理质量委员会(care quality commission，CQC)，并从2009-04-01起，代替HC接管英国卫生监管和成人社会保健工作[12-13]。CQC依据NICE制定的质量标准，采取国际、国家和地方的质量指标，结合病人报告结果和临床指标将NHS机构质量绩效定期向公众公布。

3.2 NHS绩效管理指标

3.2.1 NHS绩效评价框架(performance assessment framework，PAF) 1998年1月，英国卫生部发布绩效评价咨询框架；1999年4月，基于“平衡计分卡”方法，在咨询框架之后，PAF正式颁布。该框架的建立以初级保健和社区为基础，主要集中在6个领域：健康促进、公平准入、有效提供适当的卫生服务、效率、病人/护理者经历以及NHS制度下的健康产出(见图1)[14]。该框架定位范围广，出台了包括精神卫生、等待时间、戒烟等在内的60个指标。同时随着全民健康状况改善和社会进步，这些指标也在不断地发展和改进，以评估NHS体制绩效优劣。

PAF不仅是绩效评价工具，也是绩效管理工具。通过PAF能够使政府将地方卫生服务与政府战略结合起来，在地方卫生服务机构，制定和NHS计划相平行的项目，并建立新的绩效评价指标以监测地方机构的卫生服务绩效[15]。

注：NHS=国家卫生服务

3.2.2 卫生服务质量与结果框架(quality and outcomes framework，QOF) 2004年，NICE引入QOF来考核NHS机构绩效，该指标体系由NHS制定并自愿实施，由于QOF的考核与NHS对医疗机构的补助相关，大多数NHS机构实施了QOF[16]。

2004年QOF指标体系累计达到1 050个生存质量点(基于146个指标中每项成绩获得)，该体系包含多组指标，主要涉及4个领域[17]：(1)临床服务领域。有11个疾病领域已经制定了相应的指标，包括冠心病、心脏衰竭、中风和短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、甲状腺功能减退症、癌症姑息治疗、心理健康、哮喘。一个典型的临床指标是在财政年度中经过胆固醇测量后得出的冠心病病人比例，或者是在经过一个严格标准问卷调查后得出的抑郁症病人数量。(2)组织机构领域。主要包括病人的病例记录和信息、为病人提供的信息、 教育和培训、执业管理和药物管理5个方面。(3)病人体验领域。主要通过对病人调查获得相应的结果，在调查过程中，主要关注病人在就医过程中经历了什么，而不只是关注病人的满意度。(4)其他服务领域。包括宫颈癌常规筛查、儿童的健康监测、生育服务和避孕服务4个方面。

2006年对QOF进行了调整，生存质量点由1 050个减少到1 000，临床服务领域由11个疾病领域延伸至18个，增加了老年痴呆症、抑郁症、慢性肾脏病、心房颤动、肥胖、学习障碍、吸烟。

2007/2008年度QOF体系发生了轻微的变化，增加了慢性阻塞性肺疾病和戒烟领域一些新的指标。2009/2010年度QOF进一步发生变化，包括：临床服务领域增加两个新指标；病人体验领域移除两个指标；其他服务领域中，避孕指标发生变化。总体来说，QOF指标点还是保持1 000分。

在2010/2011年度，QOF共有134个指标(1 000分)。各领域指标/分值数分别为：临床服务领域，包含86个指标，20个领域，697.0分；组织机构领域，包含36个指标，5个组织领域，167.5分；病人体验领域，包含3项指标，91.5分；其他服务领域，包含9个指标，44.0分[18]。

实施QOF后，英国卫生服务质量得到较大改善，全科医师对此也做出积极反应。2007年研究发现，哮喘、糖尿病和冠心病的保健管理明显改善。应该注意的是，QOF指标大多是以最佳指标或目前最好指标作为计分的，造成大多数机构尽管做了相应的事，但不会得到全部分数。

3.3 NHS绩效管理结果的应用 NHS绩效管理过程中，英国卫生部负责建立绩效标准，确定整体方向。绩效评价作为绩效管理体系的重要环节，是在初级卫生保健信托(primary health care trust，PCTs)和战略医疗局(strategic health authority，SHAs)主导、医疗服务质量委员会和监管委员会协助下进行的。绩效评价的结果由卫生部门在其发行物《The Quarter》上公布，行政管理部门依据其结果给予医疗机构不同的自主权和资金补助政策，这能够对医疗机构绩效的提高形成有效的激励；此外，还可以作为员工职位调整的依据，在评审中表现差的医疗机构，政府将撤换其首席执行官；对于绩效不佳的机构，相关机构会对其进行干预。若一个组织连续3个季度在财务或质量方面被评为效率低下，那么该组织在相关方面受到挑战；如果采取有效措施，那么SHAs进行干预，卫生部门更新记录，否则，卫生部门对影响该组织的因素将采取可能的外部审查措施；对于12个月后绩效持续低下的组织，卫生部门将考虑PCTs联合经营的管理办法[19-20]。

4 对我国的借鉴和启示

随着我国医疗保障体系的建立和完善、公共卫生和医疗服务体系进一步健全，稳步推进公立医院改革、破除以药养医已经成为新医改的瓶颈。解决新医改瓶颈的核心不是公益性和营利性的问题，而是基于绩效管理的价格机制支持和政府补偿问题。因此，借鉴国际最佳实践和经验，建立和完善我国卫生服务绩效管理体系具有重要的现实意义。

4.1 高度重视绩效管理组织体系建设 我国和英国卫生服务绩效管理采取的都是卫生行政主管部门直接参与或主导的模式，但两国在体系上存在一定差距[21]。在英国，除了卫生部门外，还具备完善的标准制定机构(NICE)和有效的评估、监管机构(CHI、HC、CQC)等政府部门来加强对NHS系统的绩效管理。此外，卫生行政部门还结合非政府组织和行业协会建立多部门合作机制，共同促进质量的改善和绩效的提高。而我国卫生服务绩效管理多是卫生行政部门在制定政策并实施、监督。因此，应加强我国卫生系统外部部门辅助，建立部门间的合作，从政策决策的高度上重视卫生系统绩效管理体系建设，通过政策资源、法律资源及组织资源多方面的支持与保障，促进和完善我国卫生体系和制度建设。

4.2 立即展开绩效管理框架的研究和制定 目前，我国尚未建立完善的卫生服务绩效管理框架，绩效指标也不成系统，多为医疗机构的绩效评价和对卫生系统中某个组成部分的评价。其中，针对基本公共卫生服务项目，出台了《2011年度国家基本公共卫生服务项目考核工作方案》(妇社发[2010]112号)，对基本公共卫生服务项目的考核方法、程序和指标体系有明确规定；针对疾病预防的绩效考核制定了《疾病预防控制工作绩效评估标准》(卫疾控发[2008]68号)；针对公立医院采用以三级评审、质量考核来视同与接近绩效考核的方法等。传统的绩效指标，如医疗卫生费用占国内生产总值(GDP)比重、病床利用情况、门诊人数等，这些衡量投入产出的绩效目标缺乏一个从整体的、战略层面的视角去审视各领域的医改工作。英国完善的NHS绩效框架是卫生服务绩效得以改善的重要保证，框架将绩效指标与国家卫生服务计划及国家服务框架制定的国家战略重点相结合，进而将地方卫生服务活动与国家的战略联系起来。对我国目前而言，这就急需找到一个科学的绩效管理框架去引导医疗资源的投入和服务质量与效率的提高。这个绩效管理框架尤其要涵盖对医改取得的社会效果的衡量，包括居民健康改善程度、满意度等公众感受到的内在价值目标，也应注意到，其内容要与卫生行业主要任务相结合，探索科学的、适合我国卫生事业发展规划的评价体系。

4.3 切实做到将绩效管理结果与政府购买服务和资源配置相衔接 我国新医改方案实施以来，政府职能发生改变，逐渐转变成为群众需要购买服务的服务型政府。政府购买服务这一举动使健康服务的治理结构由以前政府“操办”变为“绩效管理”，促进管办分离，将更多精力从办医事务中抽离出来，投入到行业监管、规范、绩效考核和绩效改进中。对于绩效考核的结果，和英国类似，可以作为政府财政补助、表彰奖励和领导干部绩效考核的依据，同时也是职工绩效奖的分配、职位升迁、培训等的重要依据，如卫生行政部门可以依据上年度绩效考核结果拟定本年度被考核单位绩效工资总量。

4.4 充分利用绩效管理结果进行服务价格谈判和控制服务费用 绩效管理的结果可以定期在新闻媒体和网站上公布，一方面可以使公众了解医疗机构的运行状况，更好地选择服务机构；另一方面，也可以为卫生、财政和社会保障等相关部门制定政策和监督提供依据。随着新医疗卫生体制改革向试点迈进，公立医院实施绩效工资制，在改革过程中明确经费由地方财政经费保障，政府是改革的主导者，在加大投入的同时，转变投入机制，提高效率，切断医疗费用上涨的根源，从而降低医疗服务价格，有效控制医疗费用的增长。

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