长期右心室起搏出现心力衰竭的患者升级三腔起搏对心功能的影响探讨

李岚，吴忠东，赵勤英，帕尔哈提，姜述斌，许力舒

长期右心室起搏出现心力衰竭的患者升级三腔起搏对心功能的影响探讨

李岚，吴忠东，赵勤英，帕尔哈提，姜述斌，许力舒

目的：针对长期右心室心尖起搏后出现心力衰竭的患者，观察采用双腔起搏器升级三腔起搏治疗心力衰竭的临床疗效。

心力衰竭；双腔起搏； 升级的三腔起搏

(Chinese Circulation Journal, 2013, 28: 338.)

人工永久心脏起搏技术已广泛用于治疗缓慢性心律失常。植入右心室起搏导管时，由于具有易操作、定位容易、解剖部位稳定等优点，右心室心尖部已成为临床上最常用的心室起搏部位。但右心室心尖部起搏会改变心室的激动顺序，造成左、右心室激动不同步，带来不利的血流动力学影响，降低心室的收缩功能。心脏再同步治疗 (cardiac resynchronization therapy，CRT)在传统右心房、右心室起搏基础上增加左心室起搏，恢复房室、左右心室间和左心室室内运动的同步性，进而改善心功能。CRT 已成为一种治疗心力衰竭的有效治疗手段[1]。但采用 CRT长期右心室心尖起搏导致心力衰竭的有关报道较少[2-4]。本文报道 10 例由于长期右心室心尖起搏出现心力衰竭的患者，采用 CRT技术将双腔起搏器升级三腔起搏治疗心功能不全，能明显改善心脏功能，现将有关资料报道如下：

1 资料与方法

一般资料：2005-07 至 2010-01，我院收入 10 例植入植入式程控生理型 (DDD)双腔起搏器后出现心力衰竭患者，其中男性7例，女性3例，年龄61～78（67±12）岁，汉族 7例，维吾尔族2例，哈萨克族 1例。10例患者均因 III度房室传导阻滞植入 DDD 双腔起搏器。植入起搏器前左心室舒张末径（LVED）、左心室射血分数（LVEF）均正常。植入起搏器 8～12 年后患者逐渐出现劳力性呼吸困难，左心室舒张末径逐渐扩大、左心室射血分数逐渐降低。尽管所有患者均应用强心剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 II受体拮抗剂（ARB）以及 β受体阻滞剂 2～5 年，但心功能逐渐恶化并在多家医院反复住院治疗。所有患者否认有高血压、冠心病和慢性肺源性心脏病史。入院时所有患者均不能平卧，心脏扩大，双肺可闻大量中小水泡音，双下肢和腰骶部凹陷性水肿，丙氨酸氨基转移酶 156～280（198±31）U/L，甲状腺功能正常。

治疗方法：10 例患者入院后经过强心、利尿、扩血管、纠正感染和水电平衡紊乱等综合治疗，所有患者呼吸困难、水肿消失，双肺呼吸音清，能够平卧后行双腔起搏器升级三腔起搏治疗。术中切开起搏器囊袋皮肤，取出起搏器并旋开分离心房、心室起搏导线。10例患者原先心房、心室导线各项参数测试基本满意，故保留原先心房、心室起搏导线。经左锁骨下静脉送入圣犹达 1056T 起搏导线并植入到冠状静脉窦左心室侧静脉或左心室侧后静脉内。测试各项参数满意后，分别将原先心房、心室导线和新植入的圣犹达 1056T 起搏导线插入圣犹达 5596 三腔起搏器相应部位并旋入固定。将导线和三腔起搏器送入原起搏器囊袋中，缝合囊袋皮肤，局部包扎安返病房。将起搏器程控为双心室同步起搏工作方式，左心室先于右心室激动 30～60 ms时，心电图 QRS 时限明显缩小。术后 2～3 天内逐渐减量并停强心、利尿、扩血管等药物，继续长期使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及β受体阻滞剂。

观察指标：门诊随访记录术前和术后 0.5、1、2、3年患者死亡例数、因心力衰竭住院次数/年、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、六分钟步行试验、心电图QRS时限、左心室舒张末径、左心室射血分数。

统计学处理：应用 SPSS 13.0 统计分析软件，计量资料用均数±标准差表示。组内比较采用自身配对t检验 ,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者入院后经过强心、利尿、扩血管、纠正感染和水电平衡紊乱等综合治疗，患者水肿消失，双肺呼吸音清，NYHA心功能分级逐渐恢复至III级。伴随心功能好转，肝脏丙氨酸氨基转移酶逐渐恢复正常。术后患者夜间均安静平卧无明显呼吸困难。出院随访 3 年无死亡事件发生。术后 0.5、1、2、3年所有患者因心力衰竭住院次数较术前明显减少（NYHA 心功能分级长期保持在 II～III级间 ）、六分钟步行试验较术前明显增加（术后 0.5 年后长期维持在轻度心功能不全范围）、心电图 QRS 时限较术前明显缩短并长期维持、术后各时段左心室射血分数逐渐增加。术后 1、2、3 年与术后 0.5 年比左心室射血分数均增加，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后各时段左心室舒张末径虽无统计学差异，但有逐渐减小趋势。10例患者有关观察指标结果见表1。10例患者中，1例75岁男性患者植入双腔起搏器 7年后逐渐出现劳力性呼吸困难，左心室舒张末径逐渐扩大、左心室射血分数逐渐降低，2003 年采用“Y”接方式将右心室导线与左心室导线连接在起搏器心室端。术后3年患者心功能明显好转。2006 年起患者再次逐渐出现劳力性呼吸困难，检查起搏器发现左心室导线脱位，2008 年采用双腔起搏器升级三腔起搏 CRT。双腔起搏术前、后的心电图 QRS 时限比较，术后心电图 QRS 时限 145 ms，较术前心电图 QRS 时限明显缩小 55 ms （图1）。双腔起搏术前、后的 X 线胸片显示术前心胸比率为 0.70，3 年心胸比率缩小为 0.59（图2）。术后心功能明显好转。

表1 10 例患者有关观察指标结果

表1 10 例患者有关观察指标结果

注：与术前比较*P＜0.05；与术后 0.5 年比较△P＜0.05

术前 术后 0.5 年 术后 1 年 术后 2 年 术后 3 年因心力衰竭住院次数（次 /年 ） 9.8±1.3 1.7±0.7* 1.8±0.7* 1.7±0.5* 1.8±0.6*六分钟步行试验（m） 60.0±12.6 475.0±64.1* 525.0±27.4* 531.0±25.8* 528.0±20.4*心电图 QRS 时限（ms） 216.3±17.4 158.5±18.1* 159.1±20.1* 157.0±21.1* 157.8±20.1*左心室舒张末径（mm） 78.0±6.8 72.4±6.7 70.1±5.9 69.0±5.9 63.5±5.3左心室射血分数（%） 27.5±3.5 33.1±1.9* 35.6±2.9*△ 37.1±2.4*△ 37.5±2.5*△

图1 75 岁男性患者双腔起搏术前后心电图

图2 75 岁男性患者 X 线胸片

3 讨论

随着起搏器功能、起搏模式、起搏部位不断的改进，起搏治疗已不仅仅是维持基本的心脏搏动，而更注重于对患者长期的血流动力学和心功能的影响。有资料显示，传统的右心室心尖部起搏会改变心室的激动顺序，造成左、右心室激动不同步，带来不利的血流动力学影响，可能导致左心衰竭、心房颤 动和死 亡率增 加[5]。 本组 10 例患者 植入 DDD双腔起搏器前心功能、左心室舒张末径、左心室射血分数正常，8～12 年后患者逐渐出现劳力性呼吸困难，左心室舒张末径逐渐扩大、左心室射血分数逐渐降低，无高血压、冠心病、慢性肺源性心脏病和甲状腺功能异常史。心电图 QRS时限很长，右心室起搏率超过 98%。因此临床考虑患者心力衰竭由右心室长期起搏所致。丙氨酸氨基转移酶升高主要由于长期心力衰竭肝淤血所致 , 心力衰竭好转后淤血减轻 ,该酶逐渐恢复正常。临床引起心力衰竭发生的原因很多，但分析该 10例心力衰竭发生原因考虑：①正常情况下浦氏纤维是心电信号起源和传导的主体，传导速度极快（4 m/s，而心 肌 1 m/s），其有序、 高效分布保证了可兴奋心肌心电传导的方向性和同时性，是左右心室同步收缩的基础。右心室起搏时电信息主要通过心肌传导并不通过浦氏纤维，因而与正常传导的方向性和同时性相差很大。当右心室起搏心电图 QRS 时限超过 200 ms 时 ,左右心室电激动顺序和收缩同步性很差。②长期右心室起搏依赖，使右心室起搏对心功能的不良影响更加明显。

研究显示 CRT可降低心室间的机械延迟、收缩末期容积指数以及二尖瓣反流面积，并增加了左心室射血分数，改善患者症状和生活质量，有效降低心力衰竭患者的死亡率。但不是所有心力衰竭患者都能从 CRT中获益，因此国际心力衰竭治疗指南制定了CRT心力衰竭的严格治疗适应证，其中 NYHA 心功能分级 III～IV 级、心电图呈完全性左束支传导阻滞、QRS 时限≥ 120 ms、左心室射 血 分 数 ≤ 35% 为采 用 CRT 的 I 类 适应 证[1]。 综合分析本组10例患者心力衰竭发生原因和临床资料特征，我们选择在保持原先心房、心室起搏导线基础上再植入一支左心室起搏导线，将双腔起搏升级为三腔起搏的 CRT方法治疗心力衰竭。通过4年临床观察显示 10例患者都正常生活，每年因心力衰竭住院次数明显减少，心功能接近正常。分析该10例患者取得良好治疗效果的原因我们认为：① QRS时限在一定条件下与心功能指数呈负相关，是评估CRT效果较为可靠的重要条件，术中将左心室起搏导线植入冠状静脉窦左心室侧静脉或左心室侧后静脉内，该操作是缩短QRS时限，恢复心脏各腔室电、机械活动同步性的关键；②术后起搏器程控调整相关参数，优化房室、左右心室间期是缩小 QRS时限，使 CRT 发挥作用的重要方式[6]；③在治疗基础病因，消除诱因的基础上，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II受体拮抗剂以及 β 受体阻滞剂联合使用也是保证起搏系统稳定发挥CRT功能和患者充分受益的关键[7]。

[1]Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al. 2010 Focused update of ESC guidelines on device therapy in heart failure. An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chrnic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J, 2010, 31: 2677-2687.

[2]Irene E, Kevin V, Tammo D, et al. Beneficial effects of biventricular pacing in chronically right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy. Europace, 2010, 12: 223-229.

[3]Georg F, Jan S, David H, et al. Upgrading to resynchronization therapy after chronic right ventricular pacing improves left ventricular remodeling. Eur Heart J, 2010, 31: 1477-1485.

[4]Tops LF, Schalij MJ, Holman ER, et al. Right ventricular pacing can induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after atrioventricular node ablation. J Am Coll Cardiol, 2006, 48: 1642-1648.

[5]Thambo JB, Bordachar P, Garrigue S, et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing. Circulation, 2004, 110: 3766-3772.

[6]杨立波 , 张华 , 贾绍斌 . 具有一键优化功能的起搏器心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的临床观察 . 中国循环杂志 , 2011, 26: 121-124.

[7]黄德嘉 , 刘兴斌 . 心力衰竭的进展 (13)慢性心力衰竭心脏再同步治疗研究进展 (续 8). 中国循环杂志 , 2007, 22: 2-3.

Preliminary Investigation for Dual-Chamber Pacemaker Upgraded to Three-Chamber Pacing in Treating the Patients With Long Term Right Ventricular Pacing Appearing Heart Failure

LI Lan, WU Zhong-dong, ZHAO Qin-ying, HATI Paer, JIANG Shu-bin, XU Li-shu.
Department of Cardiology, Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine, Urumqi (830000), Xinjiang, China

WU Zhong-dong, Email: wzd1818@qq.com

Objective: To explore the effect of dual-chamber pacemaker upgraded to three-chamber pacing in treating the patients with long term right ventricular pacing appearing heart failure (HF).Methods: We studied 10 patients who received dual-chamber pacemaker implantation appearing HF, those patients were treated with upgraded biventricular three-chamber pacing by reserving the original atrium and right ventricular apical pacemaker catheter, then implanting left ventricular pacing catheter via left sub-clavian vein or left posterior vein to pacing left ventricle. We observed the post procedural HF caused hospitalization per year, NYHA classification, 6-minute walking test, left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) and left ventricular ejection fraction (LVEF) for 0.5, 1, 2 and 3 years in all 10 patients.Results: During 3 years follow-up period, the patients presented obviously less HF caused hospitalization, NYHA classification maintained at II-III for long term, significantly increased 6-minute walking distance, decreased LVEDD and increased LVEF.Conclusion: In patients with long term right ventricular apical pacing appearing HF, upgrading from dual-chamber pacemaker to biventricular three-chamber pacing could improve the patients’ left cardiac function.

Heart failure; Dual-chamber pacing; Upgraded three-chamber pacing

2013-04-10)

（编辑:漆利萍）

830000 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆自治区中医医院 心内科（李岚、吴忠东、帕尔哈提、姜述斌、许力舒 ）；新疆民政康复中心（赵勤英 ）

李岚 副主任医师 硕士 主要从事心脏起搏和心电生理研究 Email:Lilan1013@126.com 通讯作者：吴忠东 Email：wzd8181@qq.com

R541

A

1000-3614（2013）05-0338-04

10.3969/j.issn.1000-3614. 2013.05.006

方法：10 例植入永久双腔起搏器后出现心力衰竭的患者，术中保留原心房和右心室心尖部永久起搏导管，并经左锁骨下静脉植入左心室永久起搏导管至左心室侧静脉或侧后静脉起搏左心室。观察三腔起搏术后 0.5、1、2、3 年10 例患者纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、六分钟步行试验、左心室舒张末径、左心室射血分数的变化。

结果：三腔起搏术后 0.5、1、2、3 年的随访，10 例患者无死亡发生，因心力衰竭住院次数明显减少、NYHA 心功能分级长期维持在 II～III 级、六分钟步行试验显著延长、左心室舒张末径减小、左心室射血分数增加。

结论：长期右心室心尖起搏后出现心力衰竭的患者，双腔起搏器升级三腔起搏可改善患者的左心功能。