老年慢性阻塞性肺疾病或冠心病合并肺栓塞患者血浆脑钠肽、D-二聚体、C反应蛋白及心肌酶的变化

唐婷玉 陆晓玲 吴健 钦光跃

老年慢性阻塞性肺疾病或冠心病合并肺栓塞患者血浆脑钠肽、D-二聚体、C反应蛋白及心肌酶的变化

唐婷玉 陆晓玲 吴健 钦光跃

目的 探讨血浆脑钠肽（BNP）、D-二聚体（D-D）、血清C反应蛋白（CRP）、心肌酶在老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）或冠心病（CHD）合并肺血栓栓塞症（PE）患者的变化。 方法 测定老年COPD合并PE患者20例（COPD组）和老年CHD合并PE患者21例（CHD组）BNP、D-D及CRP、心肌酶水平，比较其差异。 结果 COPD组与CHD组比较BNP、D-D、CRP、心肌酶差异均无统计学意义（P＞0．05）。结论 在诊断老年PE过程中，需提高诊断意识，以减少漏诊、误诊，降低病死率。

老年 肺血栓栓塞症 血浆脑钠肽 D-二聚体 C反应蛋白 心肌酶

【 Key words】Elder Pulmonary embolism Brain natriuretic peptid D-dimer C-reactIve protein Myocardial enzynes

肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的一种临床病理综合征，包括肺血栓栓塞症（PE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症和空气栓塞症等。近年来PE发病率有逐年上升趋势，但其临床表现差异大，症状不典型，易误诊、误治[1-2]，甚至引发医疗纠纷[3]。PE多发生在老年患者，是其常见的致死原因。笔者收集我院41例老年（≥65岁）慢性阻塞性肺疾病（COPD）或冠心病（CHD）合并PE患者的资料，观察其血浆脑钠肽（BNP）、D-二聚体（D-D）、血清C反应蛋白（CRP）、心肌酶的变化，探讨其临床意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2012年6月在我院呼吸科住院诊断为COPD或CHD合并PE的老年患者41例，PE诊断符合中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）的标准[4]，COPD的诊断符合中华医学会呼吸分会的《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》[5]，CHD的诊断根据1979年WHO制定的标准，并参照2001年中华医学会心血管病学分会的诊断和治疗指南[6]。41例患者中，男23例（56.1%），女18例（43.9%），年龄65～88岁，平均（73.6±10.9）岁。其中COPD组20例，男11例，女9例，年龄65～84岁，平均（70.3±5.2）岁；CHD组21例，男12例，女9例，年龄65～82岁，平均（71.8±4.9 ）岁。两组患者性别、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 研究对象于入院次日清晨空腹抽取静脉血，BNP采用美国博适公司Triage BNP诊断仪，采用干式快速荧光免疫法定量检测；血清心肌酶包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CPK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）；CRP采用日产OLYMUS ALL 600全自动生化分析仪检测；D-D采用法国STAGO公司提供的全自动止凝血仪ELISA定量测定。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验。

2 结果

两组患者BNP、心肌酶谱、CRP、D-D比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者BNP、心肌酶谱、CRP、D-D比较

3 讨论

PE是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。老年本身就是发生PE的危险困素，随着年龄的增长，各种疾病的发病率明显增多，致使患者制动及疾病本身导致的高凝状态使PE发病率明显升高。

BNP由心室肌细胞合成和分泌，由32个氨基酸组成，是一类具有调节血压、维持水和电解质平衡作用的内源性激素，是肾素一血管紧张素-醛固酮系统的天然拮抗剂，在心室的容量负荷和压力负荷增加时分泌增加。急性PE肺动脉压力升高，右心室壁张力增加，BNP释放增多。Yardan等[7]研究显示，急性PE患者血浆BNP升高提示右心功能不全。另有研究显示，BNP升高者较降低者病程复杂、病死率高，提示BNP可能与预后相关[8]。在本研究中无论是COPD合并PE还是CHD合并PE，BNP水平两组间差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能是COPD或CHD合并PE患者均存在肺血流量减少，通气血流比例失调，肺小动脉痉挛，肺动脉压力增加，最终导致右心负荷过重。

D-D是交联纤维蛋白的降解产物，是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物之一[9]，其对急性肺栓塞诊断的敏感性高而特异性低。本研究中两组PE患者D-D均偏高，且差异无统计学意义（P＞0.05），可能是除PE外，高龄CHD患者存在血管内皮损伤、血小板激活及血液黏度、凝固性增高，血管内皮细胞的完整性受到破坏，导致血栓形成和继发性纤溶；COPD患者慢性缺氧还可以导致红细胞增多，使血容量和血液黏稠度增高，血浆纤维蛋白原偏高。

CRP是一种主要由肝脏产生的急性期蛋白，特异和非特异性炎症刺激可使之显著升高，本研究中不管是COPD还是CHD的老年PE患者，CRP均增高，且差异无统计学意义（P＞0.05），可能是PE产生后出现一系列炎症反应[10]，凝血酶、细胞因子的释放和黏附因子的表达，在这一系列炎性反应中起重要作用，CRP可以诱导单核细胞合成组织因子，促凝因子，促进了血管内血栓的形成。PE的血栓斑块中存在被激活的巨噬细胞，可分泌多种细胞因子，促进肝脏合成CRP。

血清AST、LDH、CK、CK-MB等心肌酶主要来源于心、肝、肾、肺、骨骼肌等，血清酶活性增高可能是一种或多种组织或器官受损的结果。PE患者肺动脉及其分支被血栓栓子阻塞后，通过机械和神经体液因素的作用，产生一系列循环系统的改变：肺动脉压力增高、右心功能障碍、体循环低血压、心搏量减少等，可能会影响血清心肌酶谱的改变[11]。本研究中血清心肌酶在两组中差异无统计学意义（P＞0.05），可能是除PE因素外，老年COPD或CHD本身的疾病均影响心肌酶的表达。

在老年COPD或CHD合并PE患者中，BNP、D-D、CRP、心肌酶无明显差异，故在诊断老年PE过程中，需提高诊断意识，结合症状，实验室及影响学检查综合分析，减少漏诊、误诊，降低病死率。此外，由于本组病例有限，其结论仍有待多中心及大样本研究验证。

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[2]贾卫滨,李方,崔铁军,等．我国肺动脉栓塞误诊调查分析[J]．中华心血管病杂志,2002,30(7):406-409．

[3]沈丹娜,易旭夫,陈晓刚,等．肺栓塞引发医疗纠纷17例尸检资料分析[J]．临床误诊误治,2008,21(9):5-8．

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Serum brain natriuretic peptide,D-dimer C-reactive protein and myocardial enzymes levels in elderly patients of chronic obstructive pulmonary disease or coronary heart disease complicated with pulmonary embolism

Objective To investigate the changes of serum brain natriuretic peptide (BNP),D-dimer(D-D),C-reactive protein (CRP)and myocardial enzymes levels in elderly patients of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)or coronary heart disease(CHD)complicated with pulmonary embolism(PE)．Methods The serum levels of BNP,D-D,CRP and myocardial enzymes were measured in 20 COPD patients complicated with PE (COPD group)and 22 CHD patients complicated with PE (CHD group)．Results There were no differences in serum levels of BNP,D-D,CRP and myocardial enzymes between COPD and CHD groups(P＞0．05)．Conclusion There is no difference in diagnostic indicators for PE between elderly COPD patients and CHD patients．

2013-01-04）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省中医药科学研究基金项目（2012ZA009）

310013 杭州，浙江医院呼吸科

唐婷玉，E-mail:tang_jiabao@yahoo.com.cn